血栓止血试验诊断与抗凝治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血栓止血实验,与抗凝治疗,凝血象适用于,出血和血栓性疾病进行筛查,手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。,对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、,DIC,、纤溶等。,若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施,临床,临床,临床,*,内皮细胞,激惹和损伤,或被激活功能亢进*血小板（量的减少、增高和质的异常,或,被,活化）,*血凝系统（因子含量减少、增高、,分子结构异常）,*抗凝系统（抗凝物质增高或,抗凝机理减弱）,*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）*血液粘度增高（,FIB）,凝血瀑布,XII,XI,IX,VIII,外源途径凝血（,PT）,Extrinsic Pathway,内源途径凝血,（,APTT,）,Intrinsic Pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,II,IIa,I,（,纤维蛋白原）,Fibrinnogen,Ia,(,纤维蛋白血凝块),Fibrin,Clot,V,TFPI,（,凝血酶原）,Prothrombin,（凝血酶）,Thrombin,组织凝血激酶,Tissue Thrombolastin,F,1+2,XI,XIa,IX,1.筛选：,PT、APTT-,推荐替代凝血时间,2.临床表现：,VII、XII,3.,理论进展：,V,TF,常用的止凝血检测项目,血小板计数、出血时间测定,PT,、,APTT,、,Fbg,、,TT,AT,、,PC,、,PS,、,APC-R,DD,、,FDP,、,a,2,-AP,、,PAI,、,PLG,、,vWF,凝血因子：,、,、,、,、,、,、,、,肝素、低分子量肝素,PT,外源性凝血筛查,监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（,ICSI）,和国际血栓和止血委员会（,ICTH）,采用 国际正常化比率（,INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。,同一标本在不同实验室用不同的,ISI,试剂检测,PT,和,PTR,相差较大，但,INR,相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。,优点,：,可比性,局限性,：1.2.3 （,VII、IX、X、II）,凝血酶原肽段,F 1+2：,是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中，,F 1+2,的方法更能反映因子,Xa,水解凝血酶原的活性。,INR,与华法林,国内资料,术前预防深静脉血栓 1.52.5,髋关节和股骨骨折术前预防 2.02.5,深静脉血栓或肺梗死治疗 2.02.8,短暂发作的局部缺血 2.02.8,心肌梗死 2.53.0,动脉血栓 2.53.0,心瓣膜置换或修复 2.53.0,PT,结果的临床应用,肝疾患严重程度的分类,延长秒数,严重肝炎的诊断标准,活性,DIC,的诊断标准,PT,比,口服抗凝剂的监测,INR,外因系出血筛选,PT,比值和秒数,手术前常规检查,PT,比值和秒数,FIB,功用：,1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗,2.诊断局部缺血心脏病的危险性,FIB,是动脉血栓形成的危险因素，,FIB,增高促进血栓形成的可能解释,1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化,2)改变血液内皮细胞的切变应力,3）,中和流离的纤溶酶原,4）,FIB,直接参与凝血与血小板膜蛋白,IIb/IIIa,结合而介导血小板聚集,3.预防血栓形成（独立因素）,4.肿瘤病人化疗、转移,5.,DIC,检测方法：,PT,衍算法,Clauss,法,降纤药的监测,APTT,的临床意义,肝素治疗的监测,APTT,比,(1.5,2.5),内源性出血筛选,手术前常规,(,代替凝血时间,),血栓倾向的诊断,抗凝物质的检测,DIC,的诊断,HEP（,肝素）,肝素分为：1.生理性肝素,2.外源肝素：肝素的,生物活性,存在差异，因人因病及给药方 式而定,肝素的有效性决定：1.肝素的浓度,2.体内的清除机制,3.,AT-III,的浓度 70%效果减低,50%明显减低,5s,），,APTT,：自然延长或缩短,10s,以上，延长占,70-90%,FIB:,含量,1.5g/L,（肝病,1.0g/L,，白血病,4.0g/L,，或呈进行性下降，,DIC,高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性,22%,，灵敏度,87%,。,FDP:,超过,20mg/L,，灵敏度,85-100%,，准确性,75%,DIC,确诊试验,D-,二聚体是确诊,DIC,的特异指标，准确率达,93%,。,DIC,时，患者血浆,D-D,含量明显增高，,D-D,是区别,DIC,和原发性纤溶症的重要试验。,DIC,试验诊断中，当,PLT.FIB,进行性减低，而,FDP.DD,进行性增高更有诊断意义,图10,D-,二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断,PE，D-,二聚体可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于,Bounameaux,等人。,可疑,PE,的诊断步骤,临床怀疑,PE（100）,评估主要的临床可能性(,PCP)（,低，中，高）,测,D-,二聚体,低于临界（30）高于临界（70）,无,PE,静脉加压超声,阴性（55）阳性（15）,PE,通气灌注扫描概率,正常/近正常（13）低/中（35）高（7）,PCP,低（6）中/高（29）,肺血管造影,无,PE,阴性（22）阳性（7）,PE,图10,D-,二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于,Bounameaux,等人。,怀疑,DVT,的诊断步骤,临床怀疑,DVT（100）,评估主要的临床可能性(,PCP)（,低，中，高）,测,D-,二聚体,低于临界（30）高于临界（70）,无,DVT,静脉加压超声,阴性（46）阳性（24）,PCP DVT,低/中（44）高（2）,静脉造影,阴性（1）阳性（1）,无,DVT DVT,2004,ACCP,外科围手术期危险分层,低 危：60岁的外科手术,4060岁有额外危险因素（先前,VTE、,恶,性肿瘤或分子高凝状态）的手术，,极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40,恶性肿瘤、先前,VTE),人工膝或髋关节,置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等,全面质量管理体系,结合临床建立质量管理体系,分析前、中、后的质量控制,临床医生开化验单,临床与检验交流,符合病人病情,病人准备,医护人员培训，注意事项,采集后送实验室,检查标本是否符合要求,合理、有效、经济,选择项目、提出建议,检验人员专业培训,参与临床诊断、查房、医疗活动,三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？,例,1,：,PLT2010,9,/L,、,PT 14s/12s,、,APTT 40s/38s,、,TT 14s/13s,、,Fg 2.5g/L,分析：主要为血小板减少，如考虑,ITP,进一步查,1.,骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。,2.PAIgG,、,PAC,3,。,3.,血清中抗血小板抗体。,4.,血小板寿命。,治则：,1.,人血免疫球蛋白,200400mg/Kg.d,。,2.,浓缩血小板,一个治疗单位,，,2.610,11,T,1/2,35,天。,3.,免疫抑制剂。,例,2,：,PLT 10010,9,/L,、,PT 56s/13s,、,APTT 54s/38s,、,TT 13s/13s,、,Fg 2.0g/L,分析：,PT,、,APTT,延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于,1.,肝炎、肝硬化、肝癌。,2.,口服抗凝剂，如华法令。,3.,维生素,K,缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。,症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。,治则：,1.,维生素,K,1,50100mg/d,。,2.,凝血酶原复合物,1020u/Kg.d,。,例,3,：,PLT 10010,9,/L,、,PT 12s/12s,、,APTT 100s/40s,、,TT 12s/12s,、,Fg 2.0g/L,分析：,APTT,延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或,VIII:C,、,IX:C,可确定血友病甲或乙。,临床特点：,1.,自幼小外伤出血不止。,2.,男患发病。,3.,性染色体隐性遗传家族史。,治则：,1.,血友病甲输人血因子,VIII,浓缩剂,1020u/kg,，,Q812,小时，也可用冷沉淀。,2.,血友病乙输凝血酶原复合物,1020u/kg.d,DIC,：,PLT 5010,9,/L,、,PT 26s/12s,、,APTT 58s/38s,、,TT18s/12s,、,Fg 2.0g/L,、,3P(+),、,FDP,定量增多、,D-,二聚体增多,临床特点：有引起,DIC,的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。,治则：肝素。补凝血因子。抗纤溶。,.,注意：,3P,可出现假阳性：抗凝不佳。混合不匀。采血不顺，泡沫太多。血肿，导管采血。输过陈旧血浆。放置过久，可致,PT,、,APTT,延长。,