小儿惊厥课件_参考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统疾病,第十一章,小儿惊厥,Convulsion in Children,概念,病因,临床表现,辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,目录,概念,惊厥（,convulsions),是由多种病因所引起的全身或局部骨骼肌突然发生的不自主收缩，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的,10,15,倍，尤以婴幼儿多见。,感染性,非感染性,颅,内,颅,外,脑膜炎：化脓性、结核性、,病毒性、霉菌性,脑炎：病毒性、免疫性,脑寄生虫病、脑脓肿,热性惊厥,感染中毒性脑病,其他：破伤风等,颅脑损伤与出血,颅脑发育畸形,颅内占位性病变,癫痫的惊厥性发作,代谢性：,电解质紊乱（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,维生素（,B,1,、,B,6,、,D,、,K,）缺乏,中毒：毒鼠药、农药等,其他：高血压脑病等,病因及分类,1.,典型表现,突然发作，双眼凝视、斜视或上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡,2.,不典型表现,新生儿及小婴儿惊厥常有微小发作,临床表现,3.,惊厥持续状态,惊厥持续,30,分钟以上，或反复发作、发作间期意识未恢复达分钟。,多表现为强直,-,阵挛性发作,惊厥持续状态为惊厥的,危重型,，常导致惊厥性脑损伤,临床表现,三大常规检查、脑脊液检查、血气分析及血清电解质测定等,影像学检查 头颅,X,线平片、头颅超声波、脑电图、头颅,CT,、核磁共振（,MRI,）等,辅助检查,1.,病史,年龄,新生儿期,：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱,1,6,月,：颅内感染、低钙,6,月,：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑,外伤,季节,夏秋季节,:,中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等,冬春季节,:,流脑、肺炎、中毒性脑病、,VitD,缺乏性低钙,惊厥等,诊断和鉴别诊断,是否伴发热,无热者大多非感染性，但,3,月幼婴、新生儿、以及休克者例外,发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高,惊厥严重程度,顽固、反复、持续状态提示颅内病变,诊断和鉴别诊断,2.,体检,体温和生命体征,意识状态,脑膜刺激征及锥体束征,其它：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱,诊断和鉴别诊断,3.,辅助检查,根据可能病因选择,三大常规,选择性血液检查：血糖、,Ca,+,、,Mg,+,、,Na,+,、,肝肾功能等,脑脊液检查：疑有颅内病变者,其它：,EEG,、颅脑,CT/MRI,等,诊断和鉴别诊断,治疗,1.,控制惊厥,地西泮（安定）,首选,每次,0.3,0.5mg/kg,最大剂量不超过,10mg/,次，缓慢静注,30,分钟后可重复一次,优点：见效迅速（,1,3,分钟内见效），对,85%,90%,发作有效。缺点：维持疗效短暂（,1/2,1,小时），特异体质性可抑制呼吸,10%,水合氯醛,其它：氯硝西泮、劳拉西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠,惊厥持续状态治疗,惊厥持续状态治疗药物,治疗,2.,治疗脑水肿,20%,甘露醇、呋塞米与清蛋白、地塞米松,3.,一般治疗,严密监测生命体征,保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧,维持水电解质平衡和营养：有脑水肿者，液体入量为,1000ml/(m,2,d),或,30,60ml/(kgd),，量出为入，入量稍低于出量。有循环障碍者应按“边补边脱”原则，使患儿呈轻度脱水状态,4.,病因治疗,概述,既往又称高热惊厥，系儿童时期发热所诱发的惊厥，是小儿惊厥中最常见的原因。,有明显的年龄依赖性和自限性，绝大多数儿童,6,岁后不再发作，病程呈良性经过。,FS,是小儿时期常见的神经系统疾病之一，也是儿科门诊、急诊常见疾病和急诊住院最多的病种之一。,热性惊厥,febrileseizure,FS,定义,1.,伴有发热的惊厥发作，体温在,38,以上。发热可能在惊厥前未被察觉，但至少在惊厥后出现。,2.,初发年龄,3,月,-5,岁。（美国儿科协会指南为,6,个月,-5,岁）。,3.,除外颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。,4.,既往没有无热惊厥史。,热性惊厥,单纯型热性惊厥的特点（即典型热性惊厥）,多见于,6,个月,5,岁小儿,患儿体质较好，无神经系统缺陷,多发生在病初体温骤升期，常发热,38.5,以上,惊厥呈全面性发作（强直,-,阵挛）、次数少（,24,小时内仅,1,2,次发作）、时间短（,15,分钟）恢复快、无神经系统异常体征,热退,1,2,周后脑电图恢复正常,可有高热惊厥家族史,多数,FS,患儿为单纯型（,80%,），预后良好。,40%,患儿有复发，但在,5,6,岁前停止,单纯型热性惊厥的特点,（,2019,年版诸福棠实用儿科学）,惊厥发作为全面性发作，通常为全面强直,-,阵挛发作。,持续时间短暂，最长不超过,15,分钟。,惊厥发作出现于热程初起的,24,小时内且无反复发作。,多数,FS,患儿为单纯型（,80%,）。,热性惊厥的分型,复杂型热性惊厥的特点,全面性惊厥发作持续时间长，超过,15,分钟,一次病程中有反复发作，常有发作后,Todds,麻痹。,局灶性发作,热退后,1,2,周作脑电图仍异常,既往可有神经系统缺陷,前条中具备任何一条即可诊断为复杂性，仅少数患儿为复杂型。,复杂型热性惊厥的特点,（,2019,年版诸福棠实用儿科学）,.,发作持续时间长，超过,15,分钟,局灶性发作,一次病程中有反复发作,上述特点中具备任何一条即可诊断为复杂型，仅少数患儿为复杂型。,热性惊厥的分型,住院标准,意大利抗癫痫协会处理指南提到并不是患儿均需住院，但建议无明确家族史的患儿需住院观察，并反复强调应给予无需住院患儿家长充分的指导，并告知出现何种情况时需到医院治疗。,住院条件：不能除外中枢神经系统感染等其他疾病时年龄小于个月的初次发作复杂型无明确的家族史的患儿。,对于年龄大于个月的首次发作，如临床症状、体征平稳，无需住院；曾经诊断过单纯性的也无需住院；但均应给家长充分的指导。,热性惊厥,辅助检查,单纯型进行有选择的检查，不推荐常规进行实验室检查、脑电图检查及神经影像学检查；而复杂型需要较全面的检查,在家长同意的情况下，年龄小于个月的患儿应进行腰椎穿刺检查。单纯型是否进行腰椎穿刺，需注意以下几个方面：有脑膜炎症状时有必要进行腰椎穿刺如果惊厥发作前已应用抗生素治疗，需考虑到脑膜炎症状和体征可能被掩盖,c,年龄小于个月，虽然腰椎穿刺价值有待证实，但在这个年龄段，脑膜炎症状和体征可能很轻微，至少仔细观察是必需的年龄大于个月，腰椎穿刺不作为常规，一般这个年龄段感染的症状和体征较易区分,3,复杂性应积极寻找发热原因，进行血液生化检测，或检查寻找潜在的颅内疾病，由于脑电图对于某些病毒性脑炎有较高的提示价值，应尽早进行,4,.,目前认为脑电图异常并不能可靠的预测,FS,的复发或以后癫痫的发生风险。,热性惊厥,治疗,单纯型主要是阻止再发可能，而复杂型的治疗依赖于病因、疾病分类,。,对于大多数病例，单纯型在分钟自发停止，不需要治疗，当持续时间大于分钟时，进行药物治疗。,对于长时间的需住院治疗，并解除呼吸道阻塞、建立静脉通道、监测生命体征、必要时吸氧、静脉应用地西泮等止惊药物、控制血糖水平等。,热性惊厥,再发风险,总的再发风险，其中,70%,在首次,FS,发作后,1,年以内，,90%,在首次,FS,发作后,2,年以内。再发风险高低与下列因素有关：起始年龄小（,8,个月）。有,FS,家族史惊厥时体温为低热发热早期出现惊厥。无风险因素的再发率约,4,，具备、项风险因素的再发率为,3,32,，具备项及以上风险因素的再发率为,62,76,。复杂型和单纯型复发的危险因素相似。,热性惊厥,FS,与癫痫,虽然,FS,儿童较健康对照组发展为癫痫的风险会增加，但绝大多数（）儿童不会发展为癫痫,FS,发展为癫痫的危险因素有：神经系统异常或发育落后癫痫家族史首次发作为复杂型。,FS,本身就是,Dravet,综合征及热性惊厥附加症起病形式。,Dravet,综合征，在婴儿早期表现为,FS,发热常诱发惊厥持续状态，早期不易鉴别，以后转为无热惊厥后癫痫综合征的诊断才明确；,FS+,表现为,FS,的年龄超过,6,岁和（或）出现无热的全面强直,-,阵挛发作。,热性惊厥,再发预防,发热初期，间断肛门给予或口服地西泮能有效阻止惊厥发生；有证据显示苯巴比妥和丙戊酸能有效阻止复杂性再发，但无证据表明抗癫痫治疗能阻止随后的癫痫发生，复杂性多随年龄增长消失，加之抗癫痫药物的不良反应，因而不推荐应用抗癫痫药物。,具有次或多次以上复杂性，如果父母值得信赖，在观察的原则下，尽量避免应用抗癫痫药物，应给予父母充足的信息，包括长时间惊厥发作时地西泮的应用；如果患儿父母不能接受患儿惊厥再发，将根据情况应用抗癫痫药物：短时间内频繁发作（个月内次或年内次）或发作时间大于分钟，需应用药物治疗才能停止。肛门注射或口服地西泮,.,.,一次，如发热持续小时可重复，一般地西泮限制应用次，只有在特殊临床情况下才考虑在首次应用地西泮小时后应用第次（的病例惊厥发作在发热起始小时内）。父母不能认识到发热起始时间的病例，可能会持续应用苯巴比妥或丙戊酸钠抗惊厥，苯巴比妥分次应用，丙戊酸钠分次应用，考虑苯巴比妥的不良反应，推荐应用丙戊酸钠。,热性惊厥,家庭自救指导,1.,保持呼吸道通畅：立即让患儿去枕平卧，解开领扣，头偏向一侧，使分泌物自动流出，清理口鼻腔分泌物，避免误吸入引起止泻。,2.,抽搐发作时可用拇指按压人中穴；将缠绕纱布的筷子，置于上下中切牙间，防止舌咬伤；轻按四肢，避免损伤及脱臼，不宜强制用力。,3.,适当减少或解开患儿衣服，增加散热，可用浸泡水的毛巾物理降温。,4.,保持环境安静，避免声光刺激。,热性惊厥,预后,尽管对是否会影响智力发育和引起行为异常文献报道不一致，但总体来说，大多数预后良好，因严重惊厥导致脑损伤或后遗症者少见,热性惊厥,Thank You,