抗菌药物合理应用培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/5,抗菌药物的合理应用,皋兰县人民医院,邓景文,依据权威数据统计：,2005,年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为,170,万例，其中涉及药物纠纷的,63,万例，占纠纷总数的,37%,。,所谓合理用药是以当代药物和疾病的系统知识为根底，有效、平安、经济、适当地使用药物。适当性是指适当的药物、适当的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程、适当的治疗目标。适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量防止使用对肾脏有损害的药物。 适当的剂量：即使患者自我感觉病症很严重，也不要随意加大剂量，因为这样可能会出危险，反过来，如果觉得病症好转，也不能随意减少剂量，应及时征求医生的意见。适当的时间：用药间隔应尽量在每天的24小时内均分，并且要和作息时间协调。比方：每天两次，应尽量间隔12小时服药，在早7点和晚7点用药。如果每日三次，应尽量间隔8小时服药，在早6点、,背景材料,2001年世界卫生组织,遏制细菌耐药的全球战略,2021年4月7日世界卫生主题,控制抗生素耐药性,今天不采取行动，明天就无药可用,抗菌药物临床应用指导原那么2004.8,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2021.3，38号文,抗菌药物临床应用专项整治工作方案2021-2021年、2021、2021关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,抗菌药物临床应用管理方法,抗菌药物临床应用指导原那么,卫生部颁发,相关概念知识,抗生素是指某些微生物产生的，具有抑制或杀灭其它微生物作用的物质，也包括一些半合成的衍生物。抗菌药是指一类能抑制或杀灭病原体主要指细菌，包括真菌，立克次体，衣原体，支原体，螺旋体等，用于防治感染性疾病的药物，根据来源可分为抗生素和人工合成的抗菌药。抗菌药-抗生素，人工合成的抗菌药磺胺类，喹诺酮酮 硝基呋喃类的总称,主要内容,抗菌药物应用现状,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的标准使用,国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于60%,WHO标准：平均使用率20%26.8%,现状：10%-欧美兴旺国家,50-60%以上-我国三级医院,60- 70%-基层医院,-预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比,较突出,-治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。,-无指征用药,应用现状,耐药性,不合理用药,二重感染,毒副作用,感染未有效控制，反而加重,浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反响发生、,加快细菌耐药性产生,抗菌药滥用,与细菌耐药,性的主要原因,来自医生因素,（,医生在诊断、处方、,剂量、疗程、给药,途径等方面的错误）,来自患者因素,（吃药赶时髦，看广,告吃药，不按医嘱用,药，要求医生用新药，,贵药等现象）,我国农牧业中,广泛滥用抗菌药物,不合理应用抗菌药物的主要表现,选择对病原体无效或疗效不强的药物,药物剂量缺乏或过大,用于抗菌药物对之无效的病毒感染,细菌产生耐药性后继续用药,产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,给药途径或给药间隔时间不当,发生严重毒性或过敏反响时仍继续用药,不适当的抗菌药物联合,过分依赖抗菌药物,过早停药或感染控制多日而不及时停药,无指证或指证不强的预防用药,平安、有效、经济、适当,合理用药,抗菌药物临床应用的根本原那么：细菌感染,抗菌药物临床应用的管理：分级使用,各类抗菌药物的适应证本卷须知,各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗,指导原那么,控制氟喹诺酮类药物的应用,清洁手术预防用药的管理,进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级药物,细菌耐药的预警,38,号文,抗菌药物品种的限定,合理应用抗菌药物的指标,门诊患者抗菌药物使用率,急诊患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用强度,清洁手术预防用药率,合理应用抗菌药物的监督管理,专项整治,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定,医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人,村卫生室、诊所和社区卫生效劳站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,法律责任,管理方法,主要内容,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的标准应用,按化学结构分类,抗菌药物的分类,-,内酰胺类,:,青霉素类、头孢菌素类,氨基苷类,:,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、,奈替米星,大环内酯类,:,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,糖肽类,:,万古霉素、去甲万古、替考拉宁,四环素类：,四环素、米诺环素,酰胺醇类,:,氯霉素,林可霉素类,：,林可、克林,喹诺酮类,:,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙,星、莫西沙星,磺胺类,:,磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶,(TMP),按抗菌谱分类,主要作用于,G,+,菌,:,青霉素类、大环内酯类、糖肽类、,林可霉素、杆菌肽等,主要作用于,G,-,菌,:,氨基苷类及多粘霉素类,广谱抗菌药,:,头孢菌素类、广谱青霉素,(,氨苄、羧苄、,哌拉、阿莫,),、喹诺酮类、四环素类、磺,胺类、利福平、氯霉素,抗真菌类,:,制霉菌素、二性霉素,B,、灰黄霉素、酮康唑、,咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净,抗结核杆菌类,:,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、,利福霉素等,抗菌药物的分类,内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类,大环内酯类 林可霉素类,目前我院临床常用的抗菌药物,主要作用于革兰阳性细菌的青霉素,青霉素G,G+球菌链球菌、敏感葡萄球菌，溶血性链球菌对青霉素高度敏感，但葡萄球菌对青霉素G耐药严重,G-球菌脑膜炎、淋病奈瑟菌,白喉杆菌、百日咳杆菌、螺旋体、放线菌、梭状芽胞杆菌等有强大抗菌活性。,青霉素类抗生素,广谱青霉素,阿莫西林,对,G,+,球菌和,G,杆菌均有效，,但对,G,+,球菌的作用不如青霉素,G,。,对多数革兰阴性杆菌,(,包括铜绿假单胞菌,),具抗菌活性的青霉素,对铜绿假单胞菌等,G,杆菌有效,哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重,。,哌拉西林,根据抗菌谱、抗菌作用及,对,-,内酰胺,酶的稳定性,以及肾毒性的不同，目前,分为四代。细菌对头孢菌素的耐药机制类似青霉素。,一代头孢品种,:,头孢唑啉,头孢菌素类抗生素,2024/11/5,第一代头孢菌素特点,主要用于产酶金葡菌、其他敏感G+球菌和局部G-杆菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。,对G- 菌易耐药(不耐酶)。,对MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、 MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌)无效。,剂量较大时具有肾毒性。,难以透过血脑屏障。,二代头孢品种,头孢呋辛头孢呋辛酯po 头孢替安头孢克洛po,2024/11/5,对G+菌的抗菌活性与第一代相仿或略差, 对局部G-杆菌亦具有抗菌活性。,对MRSA、MRCNS、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。,对-内酰胺酶的稳定性比一代头孢强,肾毒性较轻。,口服制剂仅用于轻中度感染。,炎症时仅头孢呋辛在CSF中可到达有效治疗浓度。,第二代头孢菌素特点,2024/11/5,三代头孢品种,:,头孢噻肟,对铜绿假单胞菌,无 效,头孢曲松,对铜绿假单胞菌,头孢他定,有 效,头孢哌酮,第三代头孢菌素特点,对G+球菌的活性低于一、二代头孢;,对G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染 。,头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。,头孢曲松T1/2长达78h。,口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已根本好转后的病例。,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶在CSF中可到达有效治疗浓度，头孢哌酮难以透过CSF。,第1代头孢菌素特点比较,G,+,G,-,铜绿,MRSA,耐酶 肾 炎症时,球菌 杆菌 假单胞,MRCNS,程度,毒性 透过,CSF,一代,+ + - - - + -,二代,+ + - - + + -/+,三代,+ + -/+ - + - -/+,四代,+ + + - + + +,内酰胺类抗生素,局部交叉过敏,共同特点,头孢菌素类,肾毒性,半衰期,0.54h,血液系统影响,双硫仑反应,凝血障碍,天然,青霉素,半合成,青霉素,完全,交叉过敏,局部交叉过敏,血液系统副作用,头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生素,K,预防,头孢哌酮等,3,位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血。,本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,戒酒硫样反响,在用药期间及治疗结束后4天内，防止摄入含酒精的饮料。,头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种,本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,非典型,-,内酰胺类,单环类,头霉素类,-,内酰胺,/,酶抑制剂,碳青霉烯类,氨曲南,头孢西丁,头孢美唑,阿莫西林,/,棒酸,替卡西林,/,棒酸,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,帕尼培南,单环类：对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，G+菌、厌氧菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药；该类药物与青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者,头霉素类：对各种细菌产生的-内酰胺酶稳定包括ESBLs，抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对MRSA有一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较长约1.4小时。 适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。,其他,-,内酰胺类抗生素,-内酰胺酶抑制剂：本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产,生-内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护-内,酰胺类药不被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破,坏，故被称为“自杀性酶抑制剂不可逆结合者；伍,用-内酰胺类产生协同作用,碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对MRSA、,肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌感染无效，对,支原体、衣原体等非典型感染亦无效；抗需氧革兰阴性菌,活性美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌那么,相反；可发生中枢不良反响；青霉素严重过敏患者禁用,其他,-,内酰胺类抗生素,氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、,核糖霉素等。,来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。,半合成：阿米卡星卡那霉素衍生物，奈替米星,西索米星的衍生物,作用特点,口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推,同类药物间有交叉耐药性。,蛋白结合率低。,可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大局部以原形由,肾脏排泄。,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，对,厌氧菌天然耐药,某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用,药物胞内浓度低，具有抗生素后效应PAE,共同的耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用,不单独用于呼吸系统感染,临床应用,不适用于治疗社区肺炎,组织浓度不高，分泌物穿透性差,活性受酸性和厌氧环境影响,对肺炎链球菌活性差，不良反响多,主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎,抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳,奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强,可一天一次给药,大环内酯类药物,14元环：红霉素,克拉霉素,罗红霉素，地红霉素,氟,红霉素,15元环：阿奇霉素,16元环：麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素,新品种优点：,口服吸收完全，半衰期长，不良反响少,主要抗需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体、,衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；,在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇,霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性,喹诺酮类,代别,药物,第一代,奈啶酸,第二代,吡哌酸,第三代,诺氟沙星,、,氧氟沙星,、,环丙沙星,、培氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星,第四代,左氧氟沙星,、,莫西沙星,、加替沙星、吉米沙星,喹诺酮类抗菌药物分类,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对局部G+,菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌,活性，属杀菌剂。,体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体,液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各,部位的感染。血药浓度低，适用于轻中度感染,多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。,血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗,菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,毒性相对较大,喹诺酮: 平安性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (,LOM, SPX,),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (,all,),CNS,:,眩晕,(,TVA 11%, GAT 3%),失眠 (,OFX,),中风 (,LOM,),头痛 (,GAT,4%),Heart: QT,间期延长 (,SPX, GRX,),胃肠道：,恶心 (,GAT 8%, LVX 1.3%,),腹泻 (,GAT 4%,),用药本卷须知,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。,不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。,不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。,防止与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药华法令等药同用。,不宜与制酸剂同用。,因应用太多，耐药性已十清楚显，有较明显的,交叉耐药性,林可霉素类,克林霉素、林可霉素洁霉素,作用机制及抗菌谱与大环内酯类相似，主要是G+球、杆,菌。二药有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素,强48倍。,对各种厌氧菌不包括难辨梭菌有效,对肺炎支原体不敏感，所有G菌及肠球菌均对之耐药。,在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染,主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性,肠炎,潜在致畸作用，妊娠期禁用,硝咪唑类,甲硝唑，替硝唑，奥硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,常与其他药物合用治疗混合感染,不良反响：口腔异味，双硫仑反响,FDA为B，国内孕妇禁用,联合治疗幽门螺杆菌,磺胺类,全身：CoSMZ,外用：磺胺嘧啶银和磺胺米隆,对绿脓杆菌天然耐药,不良反响：,肾脏损害：结晶尿,肝脏损害：急性肝坏死,重症皮疹,溶血,孕妇、哺乳期妇女、2岁以下婴儿禁用,主要内容,抗菌药物的标准应用,最根本原那么,是感染性疾病吗？,何处感染？,何种细菌病原？,感染程度？,选择哪种抗菌药物？,确定是否病原菌感染,感染标志,全身炎症反响：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类,两项以上异常，每项都不特异。,局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。,脏器功能受损：被感染部位或远离部位重症,除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、,药物热、应激反响等,病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标,本，包括血标本、感染部位相应体液或分,泌物标本及可能有意义的其他标本,何处感染：,定位,绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位,表,1,常见部位感染的病原菌,感染部位 可能病原体,皮肤软组织 葡萄球菌 化脓性链球菌 厌氧菌,呼吸道社 肺炎球菌 流感嗜血杆菌,卡他莫兰菌,医 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌 阴沟杆菌 沙雷菌,肠道 社 大肠埃希菌 痢疾杆菌,医 真菌 金葡菌 铜绿假单胞菌,艰难梭菌,泌尿生殖道 大肠埃希菌 肠球菌 L型菌 表皮葡萄球菌,衣原体 支原体,何种细菌,感染部位 可能病原体,。,骨髓炎,：,4,岁和成人：,G,-,菌,罕见,中枢：,肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌,口腔与鼻窦：,厌氧菌占多数。,腹腔：,各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假,单胞菌等，常混合厌氧菌感染,胆道：,G,-,、肠球菌,泌尿系：,主要为大肠埃希菌,血流：,G,菌更多见,组织浓度高的药物,骨组织 克林霉素 林可霉素 骨,/,血,=1-2,倍,磷霉素 喹诺酮类,前列腺 喹诺酮类 大环内酯类,四环素,SMZ-TMP,胆汁 哌拉西林 头孢哌酮 胆汁,/,血,=8-10,美洛西林 头孢曲,=10,四环素 多西环素,=10,红霉素,=8-25,制定用药方案,药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联合用药、药物的不良反响及禁忌症,需要重点考虑的：,药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、,胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节,抗菌药的PK/PD特点：MIC、PAE,由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反响，包括：,筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以及增加感染菌株致病能,力，不良反响,药物选择,根据致病菌选择,肺炎链球菌：,青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、糖肽类、,喹诺酮类,流感嗜血杆菌：,氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类,、碳青霉烯类、TMP/SMZ,金黄色葡萄球菌：,耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、,碳青霉烯类、糖肽类,大肠埃希菌：,内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类,肺炎克雷伯菌：,头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖,苷、碳青霉烯类、氨曲南,药物选择,根据感染部位选择,流感嗜血杆菌：,脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松,其他部位：头孢二、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦,大肠埃希菌：,尿路感染：口服喹诺酮类,分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂,脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类,血流感染：碳青霉烯类,铜绿假单胞菌：,局部感染：单用；血流感染：联合用药,导管相关血流感染：,选用万古霉素，替考拉宁无效,用药方案,剂量：,较大剂量：重症感染如败血症、感染性心内膜炎等,和抗菌药物不易到达部位的感染如CNS,较小剂量：单纯性下尿路感染,首次加倍：磺胺药、利奈唑胺,疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎4,6W、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道,感染：714d、胃肠感染：35d、自发性腹膜炎：,510d,时辰：阿奇霉素宜在餐前用，阿莫西林/克拉维酸,宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输,用,用药方案,保持微生态的平衡,：,临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群,的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：,1,、,不干扰者有青霉素,G,、头孢克罗、头孢拉定、多粘,菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复,方新诺明等。,2,、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。,3,、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、,哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺,培南、氯林可、四环素、灭滴灵。,用药方案,滴速：,0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml,液体中，于0.5-1h内滴完,滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的,抗菌素氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类,浓度：,静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g/100ml，奈替米星 3mg/ml,顺序：,繁殖期杀菌剂先与快效抑菌剂后联用,用药方案,间隔：,PAE给药间隔：如,有明显PAE者：最正确给药间隔=血药浓度MIC的时间,+PAE的时间,无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间,半衰期给药间隔：如,头孢曲松的半衰期为8hQd,阿奇霉素的半衰期长达35-48hQd或隔日一次,药效依赖型浓度、时间 ,给药间隔,停药一般指证：体温正常，病症消退后7296h,抗菌药物按,PK/PD,分类,分类,PK/PD,参数,药物,浓度依赖型（长,PAE,）,AUC,24h,/MIC,C,max,/MIC,氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素,B,、达托霉素,时间依赖型,（短、无,PAE),%T,MIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳氢霉烯类、红霉素,时间依赖型,（长,PAE),AUC,24h,/MIC,四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺,内科的预防性应用,1. 不宜常规预防用药：病毒感染普通感冒、麻疹、 水痘等、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。,2.有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结,核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊,液鼻漏等,3.不推荐的预防：对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿,管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患,者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举,外科手术的预防性应用,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目的？,用药是预防哪些感染？,如何选择抗菌药物？,什么情况下需要预防用药？,围手术期预防性应用抗菌药物相关问题,用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的:,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手,术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。,美国CDC1992 年公布 的SSI 预防指南中将SSI 分成,三类：,切口浅部感染,切口深部感染,器官/腔隙感染,同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,手术切口分类,类 别,标 准,类切口,（清洁）,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者,类切口,(,清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类切口,（污染）,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷,(,如开胸心脏按压）者,类切口,（污秽,-,感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术,用药指征,存在危险因素的清洁手术：手术范围大、时间长、,污染时机增加；手术涉及重要脏器；异物植入手,术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。,污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用,药物选择,外科感染常见病原菌,最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动,杆菌、克雷伯杆菌属。,头孢菌素为首选。,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头,孢，少数用三代头孢。,氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。,一般不用喹诺酮类可用于泌尿系统手术。,用药方法,手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度,静脉给药，100ml液体30min内滴完,需肠道准备者术前24h给药,产科剖宫产夹住脐带后给药,常用内酰胺类半衰期只有12h，手术时间超过3h或失,血量大于3000ml，术中可给予第二剂。必要时还可用第,次，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结,束后4小时。,用药疗程,择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也,不应超过24h。,假设患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1次或数次到24h，特殊情况到48h。,器官移植患者，术后需用药数天(35d)。,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药,数次可能有益，但也无需连续用药数日。,手术中发现已存在细菌性感染如阑尾穿孔腹膜炎，,手术后应继续用药直至感染消除。,选药不合理,患者,:,女性，,25,岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史,处方：,0.9%,氯化钠,250ml,，盐酸克林霉素注射液,0.6g,，静脉滴注，一天,2,次。,用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿路感染初发病人，在治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲,o,恶唑片，,2,片,/,次，,2,次,/,天；或环丙沙星片，,0.25g/,次，,2,次,/,天。疗程通常需,3,5,天，再发性尿路感染疗程需更长，常需,4,6,周，必要时可采取联合用药。,选药不合理,患者：女性，,18,岁，毛囊炎,处方：,0.9%,氯化钠注射液,100ml,，注射用头孢他啶,1.5g,，静脉滴注，一天,2,次。,用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。,选药不合理,患者：女性，32岁，剖宫产,处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠400万单位，结扎脐带后静脉滴注。,用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作为术后感染的主要革兰阳性菌，对青霉素的耐药率已到达90%以上，且青霉素的过敏反响比较严重，半衰期短，缺乏以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代头孢，如头孢唑啉12g预防手术感染。,禁忌证用药,患者：女性，,13,岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏,处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片,375mg,，口服，一天,3,次。,用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。,用法用量不合理,患者：女性，,7,岁，急性气管支气管炎,处方：,0.9%,氯化钠注射液,100ml,，注射用阿奇霉素,0.5g,，静脉滴注，一天,1,次。,用药分析：使用阿奇霉素时需注意稀释后最终浓度应为,1.0,2.0mg/ml,，所以,0.5g,阿奇霉素应至少用,250ml 0.9%,氯化钠或,5%,葡萄糖注射液稀释，滴注时间应大于,60,分钟。,溶媒选择不合理,患者：男性，60岁，褥疮感染,处方：5%葡萄糖注射液250ml，注射用氨苄西林钠舒巴坦钠2:13g，静脉滴注，一天3次。,用药分析：青霉素类(苯唑西林除外)在近中性溶液中较稳定，溶于葡萄糖溶液中有一定程度的分解。氨苄西林在弱酸性葡萄糖液中分解较快，宜用0.9%氯化钠注射液100ml作稀释液。,给药间隔不合理,患者：女性，40岁，右下肺炎,处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢呋辛钠3.0g，静脉滴注，一天1次.,用药分析：青霉素类、头孢菌素类等为时间依赖性抗菌药物，且半衰期短，无显著的抗生素后效应PAE，一天一次给药无法满足抗菌要求，反而容易导致耐药菌的产生。其用药原那么是将给药时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度到达最低抑菌浓度MIC45倍时，再增大给药剂量，抗菌效应并不增加，反而增大其毒副作用。一般34个半衰期给药一次，日剂量分34次给药。头孢曲松由于其半衰期长，可以一天一次用药。该处方可以改为0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢呋辛钠1.5g，一天3次。,联合用药不合理,患者：女性，35岁，卵巢囊肿摘除术,处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢西丁2g，静脉滴注，一天3次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天3次。,用药分析：头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱较广，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌，特别适用需氧和厌氧菌混合感染。此例以头孢西丁术前预防用药即可，不需要联合应用甲硝唑抗菌谱重合。,联合用药不合理,患者：男性，70岁，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病加重期,处方：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天1次；泼尼松龙片40mg，口服，一天1次。,用药分析：氟喹诺酮类有干扰糖代谢，引起血糖升高或降低以及关节损害、跟腱炎的不良反响。该患者为老年人，有糖尿病史，合并使用激素，上述不良反响均可能加剧。该患者可以改用-内酰胺类抗菌药物控制感染。,