aVR单导联新流程4步诊断

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第一步：,QRS,波起始为,R,波,心电图诊断标准：当宽,QRS,波起始为,R,波时诊断为室速，否则进入流程的第二步,机制与意义：正常时，,aVR,导联的,QRS,波多以,Q,波起始，形成,QS,、,Qr,型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴,0,+90,），少数情况出现起始,r,波时也不会形成初始,R,波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，,aVR,导联不可能出现起始,R,波，借此可鉴别室上速和室速。当,QRS,波初始为,R,波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成,R,波。,临床评价：应用本标准对,482,例宽,QRS,波心动过速进行鉴别诊断（,370,例室速和,112,例室上速），结果,146,例存在,QRS,波的起始,R,波而诊断室速，其中,144,例为室速，,2,例为室上速。结果表明，新流程的第一步检出室速的敏感性为,38.9%,，特异性为,98.2%,正确诊断率为,98.6%,。,第二步：,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,心电图诊断标准：当,QRS,波起始为,r,或,q,波形成,rS,、,qr,或,qR,型时，或,q,波的时限,40ms,时诊断为室速，否则进入第三步流程,机制与意义：如上所述，,aVR,导联的,QRS,波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始,r,波而形成,rS,型,QRS,波。室上速合并束支阻滞时，尽管,QRS,波时限已增宽，但起始除极向量,r,波的时限,40ms,。相反，当,QRS,波起始,r,或,q,波时限,40ms,时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始,40ms,的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，,40ms,内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的,r,或,q,波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其,QRS,波增宽的根本原因。,临床评价：应用第二步诊断流程检测,336,例宽,QRS,波心动过速，符合室速诊断标准者,74,例，包括,65,例室速和,9,例室上速。结果表明，新流程的第二步检出室速的敏感性为,28.8%,（,65/226,），特异性为,91.8%,，正确诊断率为,87.8%,。,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,心电图诊断标准：当,aVR,导联的,QRS,波主波为,QS,型时，其起始部分（,QRS,波起始到,QS,波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时,aVR,导联的,QRS,波可表现为,QS,型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图,13,），而室上速合并束支阻滞时也能表现为,QS,型，这就存在两者如何鉴别的问题 一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在,QRS,波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明 波的除极速率起始缓慢,临床评价：应用本步流程检测,262,例宽,QRS,波心动过速，,37,例诊断为室速，包括,32,例室速和,5,例室上速，结果表明，本步流程诊断室速的敏感性为,19.9%,，特异性,95%,，准确诊断率为,86.5%,。,第四步：,Vi/Vt,值,1,心电图诊断标准：第四步流程需先计算,Vi,和,Vt,值后再进行两者结果的比较。当,Vi,值（,QRS,波起始,40ms,的激动速率）,Vt,值（,QRS,波终末,40ms,的激动速率）时为阳性，即,Vi/Vt,值,1,诊断为室速，,Vi/Vt,值,1,诊断为室上速,机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前,40ms,的速率慢而,Vi,值低，心室除极后,40ms,的速率快而,Vt,值高，结果,Vi/Vt,值,1,。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使,Vi,值高、,Vt,值低，结果,Vi/Vt,值,1,而诊断室上速。,临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定,Vi,和,Vt,点，然后再计算,Vi,点前,40ms,与,Vt,点后,40ms,内含的,QRS,波各波垂直距离的绝对值之和。当,Vi,点前和,Vt,点后的,QRS,波仅为单向波时计算容易（图,15A,），当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是,Vi,或,Vt,值的最后结果（图,15B,）。应用,Vi/Vt,值标准对,225,例宽,QRS,波心动过速检测，结果,96,例诊断为室上速（,84,例室上速，,12,例室速），,129,例诊断为室速（,117,例室速和,12,例室上速）其诊断室速的准确率为,89.3%,（,201/225,），敏感性为,90.7%,，特异性为,95%,。,谢谢,