2型糖尿病患者院内血糖管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2018/5/3 Thursday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2018/5/3 Thursday,#,“以患者为中心的2型糖尿病患者院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状,以患者为中心的院内血糖管理,住院患者的院内胰岛素治疗方案,由院内到出院的衔接及特殊情况,的处理,总结,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3,其中，67%糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1.Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,2.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-818,3.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,4.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,住院患者中糖尿病患者比例,美国,12-25%,1,中国,15.1%,2,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011,年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示,:,住院高血糖,(10 mmol/L),的发生率,ICU,为,32.2%,非,ICU,为,32%,;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,ICU,住院患者,非,ICU,住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进展现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞,.,院内高血糖的现况调查及其特点分析,.,硕士论文，山西医科大学,2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中,2,型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进展汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%,2,型糖尿病患者的比例（,%,）,年,陈平,等,.,住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析,.,中华糖尿病杂志,2013,5(6):332-337,1993-2012,年期间住院患者中,2,型糖尿病患者的比例,合并高血糖时患者住院时间显著延长，,死亡率显著增加,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,无论有无糖尿病史，,院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率,(%),血糖mmol/L,N=2168,，,ICU,住院患者,与血糖,7.0mmol/L,组相比，*,P0.05,；*,P0.01,胡耀敏 等,.,中华内分泌代谢杂志,.2010;26:448-51.,需要在,ICU,住院,2,周以上的患者减少,39,外科危重患者强化降糖治疗,(Leuven,研究,1),：,强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例%,常规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU,期间,整体住院期间,死亡率%,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁,等,.,住院糖尿病患者情况分析与研究,.J,医学研究杂志,.2013,42(7):160-164.,约有,60%,的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明,.,住院患者的一体化血糖管理方案,.,中国糖尿病杂志,.2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心？,常因其他疾病入院,，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,1,2,3,4,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和构造可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识缺乏；,住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊,，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状,以患者为中心的院内血糖管理,住院患者的院内胰岛素治疗方案,由院内到出,院的衔接及特殊情况,的处理,总结,权威指南的推荐均显示出,以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013,年中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,ADA/EASD,联合声明,2015,年,ADA,糖尿病防治指南,2015,年,AACE,糖尿病全面管理指南,2013,中国,2,型糖尿病指南,DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S47S51,Endocr Pract.2015Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,ADA/EASD.Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO,?非急诊住院患者高血糖管理指南?,2011年?中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识?,2012年ENDO发布?非重症住院患者高血糖管理指南?，建议对所有住院患者进展一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的?非重症住院患者高血糖管理指南?，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,AES,：美国内分泌学会,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提,对住院患者糖尿病的诊断和识别,住院患者的血糖监测,住院患者的血糖控制目标,住院患者高血糖的处理重点,住院高血糖患者特殊情况的处理,对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心的院内血糖管理方案,重新评估病情，对原有治疗方案进展调整,高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药,已经开场使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明,.,住院患者的一体化血糖管理方案,.,中国糖尿病杂志,.2013,21(1):93-96.,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等,根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,糖尿病史（,+,）,糖尿病史（,-,）,血糖,7.8mmol/L,因药物或治疗*引发高血糖，血糖,7.8mmol/L,24-48h,毛细,血管血糖监测,血糖,7.8mmol/L,HbA,1C,检测,干预治疗，给予持续床旁血糖监测,HbA,1C,检测,入院前,2-3,个月未检测过,HbA,1C,*,包括糖皮质激素，奥曲肽，,EN,，,PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史-,对,于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些,对于终末期和,/,或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，,11.1mmol/L,即可,ENDO,：住院患者的血糖控制目标,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于,7.8mmol/L,，随机血糖控制目标应低于,10.0mmol/L,当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进展重新评估,当血糖3.9mmol/L，那么必须对降糖方案进展调整,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,1.,宽松控制,2.,一般控制,3.,严格控制,空腹血糖或餐前血糖：,8-10mmol/L,餐后,2h,或不能进食时任意时点血糖水平：,8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：,6-8 mmol/L,餐后,2h,或 不能进食时任意时点血糖水平：,8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：,4.4-6.0 mmol/L,餐后,2h,或不能进食时任意时点血糖水平：,6-8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及,重症监护单元患者高血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，,降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者及,脑心血管病高危人群,或,重症监护单元（,ICU,）,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标2,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,特,殊,人,群,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,超老年,(,年龄,80),预期寿命,5,年,(,如癌症等,),精神或智力障碍,独居,老年,非老年,胃肠内或外营养,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2011,院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法,入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者，可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用OAD治疗,住院患者使用二甲双胍需慎重：要特别注意禁忌症，如肾功能不全、血流动力学异常、注射造影剂等,胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法,可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案，通常包括根底胰岛素、餐