黑色素瘤整理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,恶性黑色素瘤,周琦,恶性黑色素瘤周琦,1,主要内容,1,黑色素瘤病因、临床表现,2,3,4,治疗与随访,诊治流程,分期,主要内容1黑色素瘤病因、临床表现234治疗与随访诊治流程分期,2,黑色素瘤（melanoma）,黑色素瘤,是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于,30,岁以上成年人，发生于皮肤、粘膜和内脏器官。黑色素瘤的预后多数较差。,期、,期、,期、,期的,5,年生存率分别为,94,，,44,，,38,，,4.6,。,黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为,3,5,。,黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度,3,病因：,目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关，,UVB,诱导基因突变，,UVA,抑制免疫系统加速进展。但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟、手掌、指趾、甲下等接触紫外线少的地方，病因仍不明确。,病因：,4,病理分型,浅表扩散型,结节型,恶性雀斑样,快速增长的色素结节，可以出血或形成溃疡，日光照射有关，多来源于痣，,60,岁老年人及男性多见，恶性度高。,肢端雀斑样,占,10,通常见于中老年人面部，可被误认为老年斑或灼伤斑。,预后较好，受日晒处皮肤，通常由痣或皮肤色素斑发展而来，好发于背部与女性下肢。白种人以此型最多见。,黄种人和黑种人此型最多见。好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜（鼻咽、口腔、女性生殖道等），发病隐匿，易被忽视。,病理分型浅表扩散型 结节型 恶性雀斑样快速增长的色素结节，可,5,病理分型,（,1,）表浅扩散型,（,2,）结节型,为四型中恶性度最高的一型,病理分型（1）表浅扩散型,6,病理分型,（,4,）肢端雀斑样,主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展,（,3,）恶性,雀斑样,占,10%,15%,，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于,60,70,岁，女性多见。,病理分型（4）肢端雀斑样（3）恶性雀斑样,7,少见类型：上皮型、促纤维增生型、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等。,因生物学特征、临床组织学特征及基因突变不同，对病因、预后、治疗的影响不同，近年来国际上提出新分法：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型（包括原发灶不明型）。,少见类型：上皮型、促纤维增生型、恶性无色素痣、气球样细胞、梭,8,临床表现,1.,不对称性,(asymmetry),：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。,2.,边缘,(border),：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。,3.,颜色,(color),：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。,4.,直径,(diameter),：普通痣直径一般小于,5,毫米，恶性黑色素瘤直径大于,5,毫米。,5.,隆起（,Elevation,）或发展（,Evolving,）：,早期稍隆起，几周或几月内显著变化趋势。,临床表现 1.不对称性(asymmetry)：普通,9,良恶性黑色素瘤,良恶性黑色素瘤,10,影像学检查,1,、区域淋巴结,B,超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）,2,、胸部,CT,3,、腹部,CT/MRI,4,、视症状行全身骨扫描,5,、头颅,CT/MRI,6,、对于原发于腹部皮肤、下肢或会阴部的，要注意盆腔,CT/MRI,，了解髂血管旁淋巴结情况,7,、经济情况好可行,PET-CT,，尤其是原发灶不明者,影像学检查1、区域淋巴结B超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）6,11,实验室检查,1.LDH,提示预后，越高则预后越差，有报道,LDH0.8,倍正常值的总生存明显延长。,2.,黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。,3.,免疫组化：是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段，,S-100,、,HMB-45,和波形蛋白,Vimentin,是诊断黑色素瘤的较特异指标。,HMB-45,在诊断恶性黑色素瘤方面比,S-100,更具特异性。,实验室检查1.LDH提示预后，越高则预后越差，有报道LDH / = 1/ mm,2,的预后比有丝分裂为,0 /mm,2,者更差。,卫星灶,：指在原发病灶周围直径,2cm,内发生的转移结节。,名词解释,有丝分裂率是仅次于肿瘤厚度的第二大预后指标。黑色素瘤的组织病,14,名词解释,Clark,分级：,一种评估黑色素瘤预后的方法，该方法是病理学家,Clark,设计的，按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度。,Clark,分级按照侵润的程度分为五级：,级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。,级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。,级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。,级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。,V,级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到,皮下脂肪层,Clark,分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润,皮肤程度的分级系统，可以评价外科,手术后患者的,5,年生存率。然而今天更广泛应用的是另一个分级,系统：,Breslow,厚度分级。,但是,NCCN,采用的仍然是,Clark,分级。,名词解释Clark分级：一种评估黑色素瘤预后的方法，该方法是,15,诊治流程注意事项,1.,对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，切除活检一般建议完整切除，不主张穿刺活检或局部切除，如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可以行局部切除；,2.,病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡，其余指标在有条件的单位尽量提供。,3.,危险因素包括：厚度,0.75mm,，有丝分裂率,1/mm2,，脉管浸润，,Clark,分级,诊治流程注意事项1.对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者,16,黑色素瘤整理课件,17,区域淋巴结,：指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结，一般认为下肢（包括足）的区域淋巴结为同侧腹股沟区域，上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结。,移行转移,：指原发病灶（周围直径,2cm,以外）与区域淋巴结之间，通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节。,Cloquet,淋巴结,（克洛凯股管淋巴结） ：指位于腹股沟深淋巴结区的最靠近心端的淋巴结，正好位于腹股沟韧带之下的股管内，下肢黑色素瘤的首站转移的淋巴结一般为股浅淋巴结，股深淋巴结是淋巴结转移的第,2,站。黑色素瘤可通过,Cloquet,淋巴结进一步转移至盆腔淋巴结，尤其是髂外淋巴结。,名词解释,区域淋巴结：指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结，一般,18,黑色素瘤整理课件,19,病理分期,根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况，一般将患者分为,4,类：,a,期,低危,，,5,年生存率,95%,左右；,b-a,期,中危,，,5,年生存率,80%,左右；,b-a,期,高危,，,5,年生存率,50%,左右；,b-,期,极高危,，,5,年生存率,10%,左右。,对于低、中、高危辅助治疗已达成广泛共识，极高危者还存在争议。,病理分期根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况，一般将患,20,黑色素瘤整理课件,21,黑色素瘤整理课件,22,黑色素瘤整理课件,23,黑色素瘤整理课件,24,黑色素瘤整理课件,25,名词解释,名词解释,26,干扰素,中国干扰素剂量推荐：,1.,可沿用国外的,-2b,干扰素的标准剂量（,2000wIU/m,2,d1-54w, 1000wIU/m,2,TIW48w,）治疗,1,年；,对于,B,C,期和转移淋巴结,3,个的极高危肢端黑色素瘤患者也可选择（,1500 wiu/m,2,d1-54w, 900wIU TIW48w,）；,对于,B,A,期高危肢端患者也可使用,1,月方案（,1500 wIU/m,2,d1-54w,）,干扰素中国干扰素剂量推荐：1.可沿用国外的-2b干扰素的标,27,不良反应：全身症状（乏力、发热、肌肉关节疼痛、食欲缺乏等），血象下降、肝功能损伤和精神神经症状（多数为抑郁，多为女性）。,临床上因患者副反应明显，有学者提出“爬坡式”增量法，目前未达成共识,不良反应：全身症状（乏力、发热、肌肉关节疼痛、,28,黑色素瘤整理课件,29,黑色素瘤整理课件,30,放疗,一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。包括骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部黑色素瘤（特别是鼻腔）。,放疗一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是,31,黑色素瘤整理课件,32,晚期出现脑转移几率高，尸检中发现脑转移率超过,50%,，应首选立体定向放疗（,刀）和手术，全脑放疗效果不佳，剂量通常为,30Gy/10F/2w,。,刀治疗多用于,1-3,个病灶，一般不超过,5,个，,5,个以上使用全脑放疗联合立体定向放疗,晚期出现脑转移几率高，尸检中发现脑转移率超过5,33,个体化靶向治疗,1,.,Ipilimumab,：,1,类，,2011,年,3,月,35,日美国,FDA,批准了靶向免疫治疗药物,Ipilimumab,用于治疗晚期黑色素瘤，这是近,30,年来首个被证明能延长黑色素瘤患者生存的药物，也是近,10,余年来唯一一个获得,FDA,批准用于用于治疗晚期黑色素瘤的药物。,Ipilimumab,是一种抗,CTLA4,单克隆抗体，,CTLA4,是一种在,T,细胞表面表达的抑制性受体。,Ipilimumab,能阻断,CTLA4,与,B7,的结合，使免疫抑制去除。,推荐用量：,3mg/kg,，,90,分钟内滴注完毕，每,3,周重复，连续,4,个周期。但在中国还未上市,个体化靶向治疗1.Ipilimumab：1类，2011年3月,34,个体化靶向治疗,2.,Vemurafenib,：是,BRAF,V600,抑制剂，欧美白种人中,BRAF,V600,突变约占,50,，中国黑色素瘤中,BRAF,V600,突变约占,26,，故也将,Vemurafenib,作为,BRAF,V600,突变患者的,1,类推荐,3.,伊马替尼,：,是,KIT,抑制剂，作为,KIT,基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者,类推荐,个体化靶向治疗2.Vemurafenib：是BRAFV600,35,化疗,一线治疗推荐达卡巴嗪,DTIC,单药、替莫唑胺,TMZ,单药或,DTIC/TMZ,为主的联合治疗（如联合顺铂或福莫斯汀），二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案。,长期以来达卡巴嗪作为晚期黑色素瘤内科治疗的金标准，目前其他化疗药物总生存上均未超越,DTIC,。,替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在,NCCN,推荐均可作为转移性黑色素瘤一线治疗用药。,化疗 一线治疗推荐达卡巴嗪DTIC单药、替莫唑胺TM,36,随访,查体，根据临床每年,1,次，对于可疑色素痣可定期拍照对照,查体，每,3,12,月一次，对于可疑色素痣可定期拍照对照,第,1,3,年每,3,6,月,1,次，以后,2,年每,6,12,月,1,次，以后根据临床,1,年,1,次,第,1,年每,3,月,1,次，第,2,年每,6,月,1,次，以后,2,年每,6,12,月,1,次，以后根据临床,1,年,1,次,随访查体，根据临床每年1次，对于可疑色素痣可定期拍照对照查体,37,随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确的自查。,影响预后的因素：女性预后好于男性；四肢,躯干,头颈部预后逐渐变差；,LDH,等。,随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确,38,未来研究方向及热点,晚期恶性黑色素瘤仍提倡参加临床试验，尤其是基因检测后靶向治疗等个体化治疗。,黏膜恶性黑色素瘤在有色人种中发病占多数，预后往往较皮肤黑色素瘤差，目前无明确的分期方法、有效的辅助治疗方案。,头颈部黑色素瘤的手术及放疗仍在摸索，且不同部位分期制定标准亦不明确。,因不良反应的耐受程度不同，干扰素在中国人中使用的剂量仍在探索。,未来研究方向及热点晚期恶性黑色素瘤仍提倡参加临床试验，尤其是,39,谢谢,！,谢谢！,40,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,41,