腹部体格检查课件1

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹部检查,腹部检查,1,目的要求：,1、 掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔内容的对应关系。 2、 熟悉腹部常见体征及其临床意义。,重点、难点：,腹部触诊（尤以肝、脾及包块触诊为重）,目的要求：,2,重要性：,是体格检查的重要组成部份，对疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。腹部疾病的正确诊断： 病史+体征+检查。,重要性： 是体格检查的重要组成部份，对疾病,3,第一节 腹部的体表标志及分区,第一节 腹部的体表标志及分区,4,一、腹部范围： 上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。,一、腹部范围： 上起膈，下至骨盆，前面及侧面,5,二、体表标志： 准确描述体征的部位，常用的有:前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、 髂嵴、髂前上棘、脐、腹直 肌外缘、腹中线（腹白线）、 腹股沟韧带。后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、 肋脊角。,二、体表标志： 准确描述体征的部位，常用的有:前面：肋弓,6,三、腹部分区： 用体表标志及若干人为划线，将腹部划分为若干区。借以大致标志腹部各脏器的正常位置及境界，或病变体征的部位及范围。 （一）划分方法：九区法、四区法,三、腹部分区： 用体表标志及若干人为划线，,7,九区法,1、划分方法：两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九个区。水平线： 肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线 髂棘线：即两侧髂前上棘的连线垂直线： 在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。,九区法1、划分方法：两条水平线和两条垂直线将腹部分为井,8,2、各区命名： 自上而下：正中的三区为：上腹部、脐部和下腹部。 两侧各三区为：左、右上腹部（季肋部），左右侧腹部（腰部），左右下腹部（髂窝部）。,2、各区命名： 自上而下：正中的三区为：上腹部,9,3、与腹腔脏器的对应关系：（腹腔脏器在腹壁体表的投影） 特点：（1）三个系统：消化、泌尿、生殖 。 （2）层次复杂，相互重叠。,3、与腹腔脏器的对应关系：（腹腔脏器在腹壁体表的投影）,10,四区法 通过脐作一水平线与一垂直线，将腹部分为四区，即左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。,四区法 通过脐作一水平线与一垂直线，将腹,11,第二节 视诊,第二节 视诊,12,一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、 凹陷）,标准：,剑突与耻骨联合联线 （肋缘至耻骨水平面）,一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局,13,（一）正常：,平坦对称：,前腹壁与肋缘至耻骨大致 位于同一水平面。腹部饱满：稍呈园形凸出于肋缘至耻 骨的水平面，常见于儿童 和肥胖者。腹部低平：稍内凹于肋缘至耻骨的水 平面，多见于老年人和消 瘦者。,饱满和低平并非表示异常。,（一）正常：平坦对称：前腹壁与肋缘至耻骨大致,14,（二）病理1、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平。（1）全腹膨隆：腹腔内容物增多：腹腔积液（蛙腹） （见于肝硬化、心功能不全、缩窄性心包炎、结核腹膜炎）；腹内积气：胃肠胀气（球形腹）肠，气腹；巨大包块（巨大卵巢囊肿）。,（二）病理1、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水,15,妊娠晚期，肥胖症（生理状态）。,测腹围：,用软尺经脐绕腹一圈，测周 长，以cm表示。,最大腹围：腹部最大周长。（2）局部膨隆：见于局部腹块（增大的脏器、肿瘤、炎性包块）；局部积液；局部胀气；腹壁肿物和疝。,妊娠晚期，肥胖症（生理状态）。测腹围：用软尺经脐绕腹一圈，,16,描述注意： 部位、形态、有无搏动，是否随体位，呼吸移位。腹壁与腹腔内肿块的鉴别：,抬头试验：,双手托头，仰卧位起坐。,描述注意： 部位、形态、有无搏动，是否随体位,17,2、腹部凹陷： 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。（1）全腹凹陷： 全腹壁呈弥漫性的明显内凹，见于膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸气），膈疝（腹腔脏器入胸腔），腹膜炎腹肌痉挛性收缩。,2、腹部凹陷： 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至,18,舟状腹：,前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状。见于极度消瘦，严重脱水，恶液质。,（2）局部凹陷：手术疤痕收缩，腹直肌分离，腹壁疝（卧位）。,舟状腹： 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴,19,二、呼吸运动 正常：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症（腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛，膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物，妊娠。 （腹式）增强：少见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病所致。,二、呼吸运动 正常：男性及儿童以腹式呼吸为主，,20,三、腹壁静脉（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老年人隐约可见，但无曲张。（二）病理：,腹壁静脉扩张和曲张：,最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。（原因：侧支循环形成）,血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。,三、腹壁静脉（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，较瘦，皮肤较,21,门脉受阻：,方向与正常血流方向一致，脐水平线以上向上，脐水平线以下向下,（分别经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉，经大隐静脉流入下腔静脉）；偶可见自脐向四周放射的一族曲张静脉，称海蛇头（水母头）。,门脉受阻： 方向与正常血流方向一致，脐水平线,22,下腔静脉阻塞： 曲张静脉的血流方向统统向上。上腔静脉阻塞： 曲张静脉的血流方向统统向下。,下腔静脉阻塞： 曲张静脉的血流方向统统向上。,23,四、胃肠型和蠕动波（一）正常： 一般看不到胃肠型和蠕动波， 仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者可见。（二）病理： 胃肠道梗阻出现蠕动波（梗阻近端的胃、肠段饱满而隆起，可显出各自轮廓，称胃型或肠型）。,四、胃肠型和蠕动波（一）正常： 一般看不到,24,幽门梗阻：出现胃蠕动波，逆蠕动波、 胃型。 肠梗阻：出现肠蠕动波，肠型。,幽门梗阻：出现胃蠕动波，逆蠕动波、,25,五、腹壁其他情况：（一）腹壁皮肤（二）上腹部搏动1、正常：一般看不到 。但可见于正常 较瘦者腹主动脉搏动传导而来。2、病理：（1）腹主动脉及分支的肿瘤 ；肿大的脏器或肿块压在腹主动脉上。（2）右室肥大（剑下搏动）。（3）肝血管瘤，三尖瓣关闭不全（肝脏搏动）。,五、腹壁其他情况：（一）腹壁皮肤（二）上腹部搏动1、正,26,第三节 触诊,第三节 触诊,27,腹部体格检查课件1,28,腹部体格检查课件1,29,一、重要性 1、腹部检查以触诊最为主要。 2、确定视诊所见，补充视诊之不 足，为叩诊、听诊提示重点。 3、有些腹部疾病的诊断，触诊有 重要的作用，例：急性兰尾炎、 宫外孕。,一、重要性 1、腹部检查以触诊最为主要。 2,30,二、方法：（由实习课完成）但必须 强调以下几点：1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两 侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓 缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立 位；2、顺序：浅深，轻重，健康病 变，下上，左右；3、全部而有重点；4、手脑并用。,二、方法：（由实习课完成）但必须 强调以下几,31,三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外）（一）腹壁紧张度 1、,正常：,腹壁紧张度适中，触之柔 软，有一定阻力和弹性对 触诊无明显抵抗感,（除 外自主性痉挛）。,三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、血流方向、皮肤和腹壁本身的疾,32,2、病理：（1）,腹壁紧张度增加（肌卫） ：,按压腹壁阻力较大，有明显的抵抗感。机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜 引起的腹肌反射性痉挛。,意义：腹膜炎重要体征之一。,2、病理：（1）腹壁紧张度增加（肌卫） ：,33,全腹壁肌紧张度增加,“板状腹”（全腹高度紧张）：,常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。腹壁不仅紧张，且强直，严重者硬如木板。,“揉面感”（揉韧感）：,常见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹紧张度增加，触之尤如揉面团一样。为慢性炎症对腹壁的刺激，腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连所致。,全腹壁肌紧张度增加 “板状腹”（全腹高度紧,34,局限性腹壁紧张度增加 该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致，如：兰尾炎（右下腹肌紧张）、胆囊炎（右上腹肌紧张）。 注：老年体弱（腹壁松驰），腹肌发育不良（小儿），过度肥胖，呈有炎症腹肌紧张可不明显，盆腔脏器发炎时，腹壁紧张也不明显。,局限性腹壁紧张度增加 该处腹内脏器的炎症侵,35,（2）腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时腹壁松软无力。机理：腹肌张力降低或消失。全腹壁紧张度降低：见于老年人、经 产妇、慢性消耗性疾病、大量 脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损伤）、重症肌无力等。局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或 缺陷所致。,（2）腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时腹,36,（二）压痛、反跳痛1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由 浅入深按压产生疼痛压痛。机理：腹膜，腹壁组织炎症，脏器病 变（空腔、实质）。,意义：出现压痛部位，常即病变所在 部位。,例：上腹压痛常见于 肝、胆、胃、十二指肠、胰及横结肠的病变。,（二）压痛、反跳痛1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由,37,牵涉痛：心梗、兰尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部压痛。压痛点：压痛局限于一点。明确固定 的压痛点有助于定位。常见压痛点：,胃、十二指肠点：,上腹剑下正中偏左或偏右。,胆囊点：,右腹直肌外缘与肋弓交界处。,兰尾点（McBurney点）：,右髂前上棘 与脐连线的外1/3与内2/3交界处。,牵涉痛：心梗、兰尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎症，可出现上腹部或,38,2、反跳痛： 触诊出现压痛后，手指原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并有痛苦表情反跳痛。机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。,意义：,标志腹膜壁层已受炎症波及，急 性腹膜炎重要体征之一。,腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。 诊断和鉴别“急腹征”。,2、反跳痛： 触诊出现压痛后，手指原处稍停片,39,（三）脏器触诊,1、肝脏触诊1）触诊要领：,起始部位要低：全面性：触清整个肝下缘和整个肝 脏的情况。检查手法正确：密切配合呼吸，呼 气时指端压向深部，吸气时，施压 的指端于原位向肋缘方向触探。,（三）脏器触诊1、肝脏触诊1）触诊要领：起始部位要低,40,腹部体格检查课件1,41,腹部体格检查课件1,42,误诊： A、,横结肠：,上下缘可同时触到， 滑动触诊呈索条物； B、,右肾下极：,边缘园钝不向两 侧延伸，手指不能探入其后； C、,右腹直肌腱划：,只随呼吸起 伏，而不上下移动，双侧不 超过腹直肌外缘和中线。,误诊： A、横结肠：上下缘可同时触到，,43,2）,正常肝脏：,一般在肋缘下触不到，腹壁松软的瘦人可触到。,正常成人，于深吸气时肝上界在右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘下1cm，剑下3cm以内，质地柔软，边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无压痛及叩击痛。,2）正常肝脏： 一般在肋缘下触不到，腹壁松,44,3）病理肝肿大：肝上、下界超过正常范围。肝下移：肺气肿、右侧胸腔积液，内 脏下垂肝上界下降 触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：,3）病理肝肿大：肝上、下界超过正常范围。肝下移：肺气肿、右,45,（1）大小：,肝下缘的记录方法：,在右锁骨中线及前正中线上，分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的距离，常以cm表示。,肝肿大可分为弥漫性或局限性。弥漫性肝炎，肝瘀血，脂肪肝。局限性肝肿瘤，肝脓肿。,（1）大小：肝下缘的记录方法： 在右锁骨中,46,（2）质地：分三级：质软、质韧、质硬。,质软,如触口唇和舌样（正常肝脏）。,质韧,如触鼻尖（急慢性肝炎，脂 肪肝，肝淤血）。,质硬,如触前额（肝硬化、肝癌）。囊性感肝囊肿。,（2）质地：分三级：质软、质韧、质硬。质软如触口唇和舌,47,（3）表面形态和边缘： 表面是否光滑，有无结节，边缘的厚薄是否整齐。,正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘 整齐，且厚薄一致。,肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小 结节，边缘不齐且较薄。肝癌：表面粗大不均匀结节，边缘厚 薄也不一致。,（3）表面形态和边缘： 表面是否光滑，有无结,48,（4）压痛：,正常肝脏无压痛； 肝包膜炎症或被绷紧，则有压痛。,肝炎、肝瘀血弥漫性压痛； 肝脓肿局限性压痛或叩击痛。,（4）压痛：正常肝脏无压痛； 肝包膜炎症,49,（5）搏动：,正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动。,触到搏动鉴别：扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全， 肝血管瘤； 传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；肝颈回流征：压迫瘀血肿大的肝脏， 可使颈静脉怒张更明显右心功能不全表现之一。,（5）搏动： 正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因,50,（6）肝区摩擦感： 肝周围炎时，肝表面与邻近腹膜因有纤维素性渗出物而粗糙，呼吸时相互摩擦产生震动。（7）肝震颤： 少见，但有其特殊意义，肝包虫病，包囊内子囊浮动撞击囊壁形成震颤（浮沉触诊法）。,（6）肝区摩擦感： 肝周围炎时，肝表面与邻,51,肝脏病变的性质不同，物理性质也各异。触诊时必须仔细检查，详细描述，综合判断其临床意义。,肝脏病变的性质不同，物理性质也各异。触诊时,52,肝 炎：肝轻度肿大，表面光滑边缘 钝，质韧，有充实感及压痛。 肝瘀血：肝肿大，表面光滑，边缘钝， 质软或稍韧，也有压痛，但 肝颈V回流征阳性为其特点。肝 癌：明显肿大，质坚硬，表面高 低不平边缘不整，有大小不 等的结节及巨块，压痛明显。,肝 炎：肝轻度肿大，表面光滑边缘,53,2、脾脏触诊,1）触诊要领： 触诊手法正确； 起始部位低； 误诊：,A、增大的左肾； B、肿大的肝左叶； C、胰尾部囊肿； D、结肠脾曲肿物； E、第11肋前端。,。,2、脾脏触诊1）触诊要领： 触诊手法正确；,54,腹部体格检查课件1,55,腹部体格检查课件1,56,2）正常： 脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，积气，内脏下降）3）病理：脾肿大,特征：A、随呼吸移动 ； B、脾切迹。,2）正常： 脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，,57,（2）测量法,“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋 弓缘交点至脾下缘的距离（以cm表示），轻度肿大可仅用此线。“2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋 弓交点至脾最远点的距离。“3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线距 离。超过正中线以“+”表示，未 超过正中线以“-”表示。,（2）测量法“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋,58,（3）分度及临床意义轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm 以内者。见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾等。中度：超过2cm至脐水平线以上。见 于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。重度：超过脐水平线或前正中线。见 于巨脾症、晚期血吸虫病、慢 粒、骨髓纤维化。,（3）分度及临床意义轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm,59,（4）描述： 八方面描述：大小、形态、质地、表面、压痛等。,（4）描述： 八方面描述：大小、形态、质地,60,3、胆囊触诊：,触诊要领与肝脏触诊同（单手滑行或钩指触诊）。1）正常：胆囊不能触及。2）病理： 触到胆囊右肋下腹直肌外缘一梨形或卵园形，张力较高的包块，随呼吸上下移动。质地、触痛视病变性质而定。,3、胆囊触诊： 触诊要领与肝脏触诊同（单手滑,61,例如：,急性胆囊炎,胆囊肿大，囊性感，明 显压痛。,壶腹周围癌,胆囊肿大有囊性感，无 压痛。,胆囊结石或胆囊癌,胆囊肿大，有实 体感。,例如：急性胆囊炎胆囊肿大，囊性感，明,62,胆囊触痛征（Murphys）：,方法：,医生以左手掌平放于患者右肋下 部，将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气； 因疼痛而吸气终止，Murphys 征阳性。,机理：,深吸气，发炎的胆囊下移碰到加 压的拇指。,意义：,急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘 内或仅稍突出于其下者更有意义。,胆囊触痛征（Murphys）：方法：医生以左手掌平放于患,63,腹部体格检查课件1,64,Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）： 渐进性阻塞性黄疸+无痛性大胆囊。 见于胰头癌、壶腹癌，压迫胆总管导致胆道阻塞。,Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）：,65,4、肾脏触诊： 1）触诊要领： （1）双合诊（双手触诊法）。 （2）误诊情况：肝肿大、脾肿大。 2）正常： 一般不能触及，瘦长身材可触 及右肾下极。 正常肾脏表面光滑而钝园，质 地坚实而有弹性，有浮沉感。,4、肾脏触诊： 1）触诊要领： （1）双合诊（双手触,66,腹部体格检查课件1,67,腹部体格检查课件1,68,3）病理： 肾下垂及游走肾常可触及。 肾肿大：触及肾脏时病人有酸痛、类似恶心的感受。见于：肾盂积水或积脓（质地软弱而有弹性，有波动感），肾肿瘤（表面不平，质地坚硬），多囊肾（不规则形增大，囊性感）。,3）病理： 肾下垂及游走肾常可触及。,69,4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时 的压痛点：,前面：（1）,季肋点（前肾点）：,第十肋骨 前端提示肾病变。 （2）,上输尿管点：,脐水平线腹直肌 外缘。 （3）,中输尿管点：,髂前上棘水平腹 直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。,提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。,4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时 的压痛点：,70,后面：（1）,肋脊点（肋脊角）：,第12肋骨与 脊柱的夹角顶点。 （2）,肋腰点（肋腰角）：,第12肋与腰 肌外缘的夹角顶点。 出现压痛提示肾脏炎症肾 盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现 叩击痛炎症深隐于实质内。,后面：（1）肋脊点（肋脊角）：第12肋骨与,71,5、膀胱触诊 正常膀胱空虚时，不能查到，但当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消失。多见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手术疼痛。需与耻骨上包块鉴别（卵巢囊肿、妊娠子宫等）。,5、膀胱触诊 正常膀胱空虚时，不能查到，但当,72,6、胰脏触诊 腹膜后器官，正常不能触到，胰脏病变时可出现上腹部体征。急性胰腺炎左上腹横形带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊肿可出现上腹部包块。,6、胰脏触诊 腹膜后器官，正常不能触到，胰脏,73,（四）腹部包块,1、来源：,肿大的或异位的脏器，肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。,（四）腹部包块1、来源： 肿大的或异位的,74,2、腹部触到包块的思维过程：,第一步：鉴别是否为正常腹部可 能触到的脏器； 第二步：对病理性包块进行八方 面的描述； 第三步：回答五个问题。,2、腹部触到包块的思维过程： 第一步：鉴别是否为正常,75,第一步：鉴别是否为正常腹部可能触 到的脏器：,右肾下极（瘦弱者或经产妇）， 腹直肌肌腹及腱划（运动员），主 动脉腹部（瘦弱者），45腰椎及骶 骨岬（瘦弱者），乙状结肠，横结 肠，盲肠，妊娠子宫。,第一步：鉴别是否为正常腹部可能触,76,第二步：对病理性包块进行八方面的 描述：,1）位置：,有助于寻找起源的脏器，某区 的包块多来源于该区的脏器（带蒂 包块，肠系膜、大网膜包块位置多 变）。,第二步：对病理性包块进行八方面的,77,2）大小：,凡触及包块均应测量其上下 （纵长）、左右（横宽）和前后径 （深厚）。明确大小便于动态观察， 也可用大小变动不大的实物作比喻， 如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。 （巨大包块来源于卵巢、肾、肝、 胰、子宫；胃、肠肿物很少超过其 内腔）。,2）大小： 凡触及包块均应测量其上,78,3）形态：,形状，轮廓，边缘，表面光滑 与否，有无特征，如肿大的脾脏、 肿大的胆囊。,4）硬度，质地：,柔软（囊肿、脓肿）；中等 （急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤， 炎性包块）。,3）形态： 形状，轮廓，边缘，表面光,79,5）压痛：,炎性包块有明显的压痛。,6）搏动：,正常瘦弱者可触到腹主动脉搏 动。 腹腔内触到明显的膨胀性搏动 腹主A及分支动脉瘤。主A附近的包 块可因传导触到搏动。,5）压痛： 炎性包块有明显的压痛。6,80,7）移动度：,肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移动； 肠、肠系膜包块可推动； 带蒂的肿物（游走脾、游走肾）移动度较大。,7）移动度： 肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、,81,8）与邻近的关系：,触到包块还应确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：多与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不著，活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。,8）与邻近的关系： 触到包块还应确定与邻近脏,82,第三步：回答五个问题：,1）是腹壁上或是腹腔内； 2）是何种脏器（腹腔内）； 3）是囊性或是实性； 4）是炎性或是非炎性； 5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。,第三步：回答五个问题： 1）是腹壁上或是腹腔,83,（五）液波震颤（液波感，波动感） 检查腹腔内大量游离腹水,。(3000-4000ml以上),（五）液波震颤（液波感，波动感） 检查腹腔内,84,腹部体格检查课件1,85,（六）振水音、产生机理：胃内气、液撞击发 出声音。、检查方法：听诊器体件放于上 腹部，用弯曲的手指迅速冲击 病人上腹部。、正常：一般无振水音，进较多 液体后可出现。、病理：,空腹、餐后68h以上仍 有振水音胃潴留，见于幽 门梗阻或胃扩张。,（六）振水音、产生机理：胃内气、液撞击发,86,腹部体格检查课件1,87,第四节 叩诊,第四节 叩诊,88,一、目的 1、确定肝、脾浊音界； 2、了解肝、胆、肾有无叩击痛； 3、了解胃与膀胱的扩大程度； 4、了解胃肠充气情况； 5、了解腹腔有无积液、积气、包块。,一、目的 1、确定肝、脾浊音界； 2、了解肝、胆、肾,89,二、腹部叩诊音正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实 音外，其余部位均为鼓音。鼓音明显：见于高度胃肠胀气，人工 气腹，胃肠穿孔。鼓音范围缩小：肝脾及其它脏器极度 肿大，腹腔内肿瘤、腹水。,二、腹部叩诊音正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实,90,三、腹腔脏器的叩诊（一）腹腔脏器浊音界确定,1、肝浊音界,1）正常： 叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），转实音处（肝绝对浊音界），由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。,三、腹腔脏器的叩诊（一）腹腔脏器浊音界确定1、肝浊音界,91,腹部体格检查课件1,92,腹部体格检查课件1,93,腹部体格检查课件1,94,正常肝脏浊音界,右锁骨中线 腋中线 右肩胛线上界 第5肋间 第7肋间 第10肋间下界 右季肋下缘 第10肋骨水平间距 911cm* 瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间,正常肝脏浊音,95,2）肝浊音界的变化及临床意义（1）位置变化肝移位 膈上病变 膈下病变上移：右肺萎缩 气腹 右肺纤维化 鼓肠 右肺肺不张 大腹水 巨大腹块下移：慢性肺气肿 膈下脓肿 右侧张力性气胸,2）肝浊音界的变化及临床意义（1）位置变化肝移位,96,（2）大小变化：A、肝浊音界扩大：见于各种原因的肝 肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、 肝瘀血和多囊肝等。B、肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎、 肝坏死、肝硬化。C、,肝浊音界消失代之以鼓音：,急性胃 肠穿孔重要征象；,腹部手术后数 日内，人工气腹、间位结肠，全内 脏转位。,（2）大小变化：A、肝浊音界扩大：见于各种原因的肝,97,2、脾浊音界： 触诊不满意或在右肋下触到很小脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩。1）正常： 右腋中线第911肋之间，宽约 47cm，前方不超过腋前线。2）病理 扩大：脾大。 缩小或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓肠。,2、脾浊音界： 触诊不满意或在右肋下触到,98,（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾1）,正常：各脏器无叩击痛,2）病理：出现叩击痛提示相应脏器器质性病变。,肝脏叩击痛：,对诊断肝炎，肝脓肿有 一定的意义。,胆囊叩击痛：,急、慢性胆囊炎的重要 体征。,肾脏叩击痛：,见于肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核及肾周围炎。,（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾1）正常：各脏器无叩击痛,99,腹部体格检查课件1,100,腹部体格检查课件1,101,（三）胃和膀胱的叩诊：1、胃泡鼓音区： 左前胸下部，上界为膈及肺下缘， 下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘，受胃内含气，含液及临近器官的影响较大。 缩小：心包积液，左胸积液，肝左叶大， 脾大。 转浊音：大量进食、溺水。,（三）胃和膀胱的叩诊：1、胃泡鼓音区：,102,四、腹水叩诊,（一）,叩诊原理：,腹腔内液体因重力 关系多潴积于腹腔的低处，并 随体位而移动。（二）,不同腹水量的叩诊：,1、液波震颤：大量腹水的检查； 2、肘膝位、站立位少量腹水的 检查；,四、腹水叩诊（一）叩诊原理：腹腔内液体因重力,103,2、,移动性浊音：,检查中等量腹水（1000ml以上）的重要方法。 因体位不同而出现浊音区变动的现象。仰卧时，腹部两侧腹水积聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧卧时，腹水积于下部，下部浊音，上侧鼓音。,2、移动性浊音： 检查中等量腹水（10,104,腹部体格检查课件1,105,腹部体格检查课件1,106,（三）鉴别：1、肠管内大量积液伴肠梗阻征象；2、,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别。,（三）鉴别：1、肠管内大量积液伴肠梗阻征象；2、巨大卵巢,107,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别,视诊 球形腹 蛙腹 触诊 尺压试验（+） 尺压试验（-）叩诊 腹两侧鼓音 腹两侧浊音 中间浊音（卧位） 中间鼓音,移动性浊音（-） 移动性浊音（+),听诊 肠鸣在两侧 肠鸣在中部 尺压试验：病人仰卧，一硬尺置于腹壁上，检查者两手将尺下压。,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别视诊,108,第五节 听诊,第五节 听诊,109,一、,肠鸣音：,（全腹九区尽皆仔细听）（一）产生机理：肠管内气体和液体 随肠蠕动而流动，产生一种断 断续续的咕噜声。（二）,正常肠鸣音：45次/分，时强 时弱，以脐部明显（音响及音 调变异较大，靠经验判定）。,一、肠鸣音：（全腹九区尽皆仔细听）（一）产生机理：肠管内气体,110,腹部体格检查课件1,111,（三）病理1、,肠鸣亢进：10次/分,1）响亮不高亢（仅肠蠕动增强）： 见于急性肠炎，服泻剂后，胃肠道大 出血。2）,响亮、高亢、气过水声： 见于机械性肠梗阻。,2、,肠鸣减弱或消失：持续35min以上 才听到一次或听不到，不规则时有 时无。,见于急性腹膜炎，电解质紊 乱（低钾），肠梗阻后期，肠麻痹， 肠坏死。,（三）病理1、肠鸣亢进：10次/分 1）响亮,112,三、心血管音 （一）正常：（-） （二）病理：1、肾动脉狭窄：脐周围及其左右上方 吹风样杂音，强弱不等。2、肝区血管杂音：肝癌压迫肝A或主 A腹部时，可在包块部位听到吹风 样杂音,对肝癌的诊断有决定性 意义。,3、腹主动脉瘤：除收缩期杂音外可触 到搏动的包块。,三、心血管音 （一）正常：（-） （二）病理：1、,113,腹部体格检查课件1,114,4、腹主动脉狭窄：中腹部，腹部听 到收缩期杂音，下肢血压低于上 肢，严重者足背动脉触不到。5、肝硬化门脉高压：有时在脐附近 或剑下可听到静脉的“嗡鸣”声， 音低弱，压迫脾加强。,4、腹主动脉狭窄：中腹部，腹部听 到收缩期杂音，,115,五、摩擦音： 脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎 或胆囊炎累及局部腹膜，相应部位 听到摩擦音。,五、摩擦音： 脾梗塞，脾周围炎，肝周,116,第六节 腹部常见疾病的体征,第六节 腹部常见疾病的体征,117,一、急性腹膜炎腹部体征（腹膜刺激征）,视诊：腹壁运动受限，腹式呼吸明显减弱 或消失。触诊：腹肌紧张，压痛，反跳痛腹膜 刺激征；若为穿孔性腹膜炎可出现 “板状腹”。叩诊：有较多的游离液体渗出时，移动性 浊音（+）；穿孔性腹膜炎时，肝 浊音界缩小或消失。听诊：肠鸣减弱或消失。,一、急性腹膜炎腹部体征（腹膜刺激征）视诊：腹壁运动受限，腹式,118,二、腹水征,视诊：全腹膨隆，脐部凸出，仰卧位 时呈蛙腹。触诊：腹壁紧张度增加，大量腹水时， 可有液波震颤。叩诊：移动性浊音（+）。听诊：肠鸣音正常。,二、腹水征视诊：全腹膨隆，脐部凸出，仰卧位,119,三、门脉高压征：,脾大静脉侧支循环的建立 与开放腹水。,较重要的静脉侧支循环： 1、食道下段和胃底静脉曲张； 2、腹壁和脐周静脉曲张； 3、痔核形成。,三、门脉高压征： 脾大静脉,120,病案分析,患者，男，40岁，驾驶员。反复上腹隐痛伴反酸、嗳气十余年；疼痛多发于饥饿及夜间，进食和碱性药物可缓解，有黑便史。曾胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。近一周疼痛加重，今日行车途中突发上腹剧痛，并向右下腹转移，持续不缓解，深吸气、咳嗽、变换体位加重来诊。检体：腹式呼吸消失，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣消失。,病案分析,121,问题,1）基础诊断是什么？ 2）如何解释目前的症状和体征？ 3）最后诊断是什么？,问题 1）基础诊断是什么？ 2）如何解释目前的症,122,诊断,十二指肠球部溃疡急性穿孔,急性弥漫性腹膜炎,诊断,123,谢谢!,谢谢!,124,