肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华外科学分会门静脉高压症学组,肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识,1,中华外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉,肝静脉压力梯度（,HVPG,）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值,HVPG,正常范围是,3,5 mmHg,；,HVPG12mmHg,是形成静脉曲张和出血的阈值,重复性、可信性良好,门静脉压力评估,2,肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血,HVPG=,肝静脉楔人压（,WHVP,）,-,自由肝静脉压（,FHVP,）,FHVP,：,经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力,WHVP,：,将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力,HVPG,测量方法,3,HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）,最常见部位：食管下段,2,5cm,此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血,50%,患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关,Child-Pugh,分级,A,级患者仅,40%,有静脉曲张，,Child C,级患者则为,85%,食管、胃底静脉曲张出血与预测,4,最常见部位：食管下段25cm食管、胃底静脉曲张出血与预测4,无曲张或曲张静脉小的患者每年以,8,速度出现曲张或发展成大的曲张,静脉曲张出血发生率为,5,15,出血最重要的预测因子,是曲张静脉的大小,40,的食管静脉曲张出血可自行停止，但,6,周内死亡率仍高达,20,胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于,5,33,的门静脉高压症患者,食管、胃底静脉曲张出血与预测,5,无曲张或曲张静脉小的患者每年以8速度出现曲张或发展成大的曲,按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重,3,级,轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，,无红色征,中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，,有红色征,或食管静脉曲张呈,蛇形迂曲隆起但无红色征,重度：食管静脉曲张，,呈蛇形迂曲隆起，且有红色征,或食管静脉曲张,呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）,食管静脉曲张分级,6,按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级食管静,根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型,型：最常见，表现为连续并,沿胃小弯伸展,至胃食管交界处以下,2,5cm,型：沿,胃底大弯延伸,，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起,型：,既向小弯侧延伸，又向胃底延伸,孤立胃静脉曲张（,IGV,）不伴有食管静脉曲张，可分为,2,型,型：位于,胃底,，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等,型：罕见,常位于胃体、胃窦或者幽门周围,胃底静脉曲张分型,7,根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型胃底,肝脏和门静脉系统,解剖学,以及,血流动力学,状况的评估有助于指导手术方式的选择,CTA,、,MRA,：,肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围,门静脉系统评估,8,肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术,消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立,静脉曲张有活动性出血血,静脉曲张上敷“白色乳头”,静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张,曲张静脉破裂出血诊断,9,消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立曲张静脉破裂出血诊断9,旨在,预防,曲张静脉的进展和破裂出血血,无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性,受体阻滞剂治疗,轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时,(,红色征阳性,),推荐使用非选择性,受体阻滞剂治疗,中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性,受体阻滞剂治疗,出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血,一级预防,10,旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血一级预防10,起始剂量,10mg,，,Q8H,，渐增至最大耐受剂量,治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血,HVPG,下降至,12mmHg,以下，或较基线水平下降,20,静息心率下降到基础心率的,75,，或静息心率达,50,60,次,/min,非选择性,受体阻滞剂,心得安,11,起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量非选择性受体阻,补充血容量,收缩压稳定在,90,120mmHg,；脉搏,40mL/h,，血,Na80,，,同时行胃冠状静脉栓塞,能够显著提高治疗效果,TIPS,术后肝性脑病发生率较高，,总体生存率未明显改善,球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂,适用于胃底静脉曲张大出血,二级预防,介入,24,TIPS术后1年通畅率80，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著,TIPS+,冠状静脉栓塞术,25,TIPS+冠状静脉栓塞术25,门奇静脉断流术：,阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血,腹腔镜下断流术：,进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高,二级预防,断流术,26,门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂,全门体分流,适合门静脉成为流出道者,部分性分流,将压力降至恰好低于出血阈值：,限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流,选择性分流,只引流脾胃区血液：,远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流,二级预防,分流术,27,全门体分流二级预防分流术27,分流,+,断流：结合分流、断流手术特点,既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态,创伤、技术难度较大，对肝功能要求高,二级预防,联合手术,28,分流+断流：结合分流、断流手术特点二级预防联合手术28,治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法,适应证：伴有静脉曲张出血的,终末期肝病,患者,二级预防,肝移植,29,治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法二级预防肝移植29,二级预防外科诊疗流程,30,二级预防外科诊疗流程30,谢 谢 ！,31,谢 谢 ！31,