癌症疼痛诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌症疼痛诊疗规范,温驯 暴躁,坚强 懦弱,优雅 歇斯底里,HELP !,癌症疼痛治疗工作,的重要性,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为,25%,；晚期癌症患者的疼痛发生率约为,60,-80,，其中,1/3,的患者为重度疼痛,癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,创建活动,主办：卫生部医政司,承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,（,CSCO,）,协办：萌蒂（中国）制药有限公司,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,癌症疼痛评估应当遵循,“,常规,、,量化,、,全面,、,动态评估,”,的原则,癌痛评估,-,常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者,有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的,病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将,疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容,疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，,例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染,以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌痛评估,量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近,24,小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度,癌痛量化评估通常使用三种方法,：,1,.,数字分级法,(NRS),2.,面部表情评估量表法,3.,主诉疼痛程度分级法,(VRS),癌痛量化评估：数字分级法,(NRS),使用,疼痛程度数字评估量表,对患者疼痛程度进行评估,。,将疼痛程度用,0-10,个数字依次表示，,0,表示无疼痛，,10,表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重,？,由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为,：,轻度疼痛（,1-3,）,中度疼痛（,4-6,） 重度疼痛（,7-10,）,疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法,(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类,：,（,1,）,轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠,无干扰,（,2,）,中度疼痛,：疼痛明显，不能忍受，要求服用,镇,痛药物，,睡眠受干扰,（,3,）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛,药,物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或,被,动体位,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照,面部表情疼痛评分量表,进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,面部表情疼痛评分量表,无痛 剧痛,癌痛评估,全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史,(,如精神病史，药物滥用史,),等,全面评估通常使用,简明疼痛评估量表,(BPI),，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,癌痛评估,动态评估,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等,动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础,癌痛的治疗,（一）,治疗原则,：,癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，,有效应用止痛治疗手段，,持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量,（二）,治疗方法：,癌痛,的治疗方法包括：病因治疗,(,如抗癌治疗,),、药物止痛治疗和非药物治疗,药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（,WHO,）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：,（,1,）,首选口服给药,：口服为最常见的给药途径,（,2,）,按阶梯用药,：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物,（,3,）,按时用药,：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,药物止痛治疗原则,(4),个体化给药,：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能,(5),注意具体细节,:,对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量,镇痛药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果,(1),非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛,(2),阿片类药物,：是,中、重度,疼痛治疗的,首选药物,镇痛药物使用方法,非甾体类药,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等,非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关,非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬,2400mg/d,，,对乙酰氨基酚,2000mg/d,，塞来昔布,400mg/d,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量,镇痛药物使用方法,阿片类药物,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为,吗啡缓释片,、,羟考酮缓释片,、芬太尼透皮贴剂等,对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物,长期维持,用阿片类止痛药时，,首选口服给药途径,，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,阿片类止痛药初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为,剂量滴定,例如：吗啡即释片初始剂量,5-15 mg,，,q4h,口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于,1,小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分,6,次口服，次日滴定量为前,24,小时总固定量的,10,-20%,。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在,0-3,分,剂量滴定中患者是否对阿片耐受,阿片未耐受患者,：,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药,阿片耐受患者,：,对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛,量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受,未使用过阿片类药物,(Opioid Na,ve):,包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡,，每日至少口服,30mg,羟考酮,，或者每日至少口服,8mg,氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,；,阿片类药物耐受,（,Opioid Tolerant,）：,包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡，每日至少口服,30mg,羟考酮，或者每日至少口服,8mg,氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,。,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量,剂量滴定增加幅度参考标准,如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度,4,，应该考虑将滴定剂量下调,25,，并重新评价病情,疼痛强度,(NRS),剂量滴定增加幅度,7,10,50 %,100%,4,6,25 %,50,2,3,25,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物,。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定,用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前,24,小时用药总量的,10%-20,每日短效阿片解救用药次数大于,3,次时，应当考虑将前,24,小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,阿片类止痛药的维持用药,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，,换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情,并个体化滴定用药剂量,阿片类药物剂量换算表,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,=1:1.2,吗啡,(,口服,),：可待因,(,口服,)=1:6.5,羟考酮,10mg,20mg,吗啡,(,口服,),：羟考酮,(,口服,)=1.5-2:1,芬太尼透皮贴剂,25g,h(,透皮吸收,),芬太尼透皮贴剂,4.2mg/72h,剂量,=,口服吗啡,60mg,d,剂量,常用阿片类药物剂量转换,口服：非口服方式给药,= 3 : 1,美施康定：奥施康定,= 1.52 : 1,芬太尼贴,剂 ：,美施康,定 ：,奥施康定,=,4.2mg Q72h,:,30mg Q12h,：,20mg Q12h,氨酚羟考,酮,/,片 ：奥施康定,/,片,= 1 : 0.7,阿片类药物的不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的,应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治,对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药,预防,。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量,用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响,便秘,最常见，一般不能形成耐受,预防,多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动,预防性给予缓泻剂,治疗,评估便秘原因及程度,根据便秘程度选择缓泻药,必要时灌肠,恶心、呕吐,原因,服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致,一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受,预防及治疗,可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生,轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等,重度治疗：恩丹西酮 等,过度镇静,表现：思睡、嗜睡,原因：,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重，警惕药物过量,预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整,治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，,增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变,用药途径,必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200,mg,口服,Q6h,尿潴留,发生率低于5%,预防：,避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）,处理方法：,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩,一次性导尿：后嘱定时排尿,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生,口服給药，必要时可洗胃,解救治疗,建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏,使用阿片拮抗剂,纳络酮0.4,mgNS10ml IV,慢(呼吸次数：,8次/分）,癌痛治疗,中辅助用药的使用,辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体（,NMDA,）拮抗剂和局部麻醉药,辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待,癌痛治疗,中辅助用药的使用,常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：,（,1,）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁,100-300mg,口服，每日,1,次，逐步增量至,300-600mg,，每日,3,次，,最大剂量为,3600mg/d,；普瑞巴林,75-150mg,，每日,2-3,次，最大剂量,650mg/d,（,2,）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林,12.5-25mg,口服，每晚,1,次，逐步增至最佳治疗剂量,癌痛规范化治疗不推荐长期使用的药物,氨酚羟考酮,-,癌痛患者短期、爆发痛临时用药,存在问题：,氨酚羟考酮中含有,APAP,（,对乙酰氨基酚,325mg,），,FDA,指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量,服用；,APAP,最大日剂量不能超过,2g(,中国药典,),，服药时间不能超过,10,天。,氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。,不推荐频繁长期使用即释吗啡,NCCN,成人癌痛指南指出：,24,小时剂量稳定后，,尽早,选用控缓释的阿片药物,来控制慢性疼痛,缓,释药物治疗癌痛比即释药物服用,更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显,即释吗啡仅用于初始,24,小时滴定和爆发痛的治疗，根据,“,三三标准,”,，,应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,常用缓释药物起效时间对比,产 品,起效时间,T,max,用药间隔时间,羟考酮缓释片,（,奥施康定）,1,小时内,3,小时,12,小时,硫酸吗啡缓释片,（美施康定）,1.5,小时,2-3,小时,12,小时,芬太尼透皮贴剂,（多瑞吉）,6-12,小时,8-12,小时,72,小时,癌痛的其他治疗方法,用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知,-,行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果,介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等,癌痛治疗中患者及家属的宣教,癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益,吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用 另一种阿片类,药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量,阿片类药物剂量换算表,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,=1:1.2,吗啡,(,口服,),：可待因,(,口服,)=1:6.5,羟考酮,10mg,吗啡,(,口服,),：羟考酮,(,口服,)=1.5-2:1,芬太尼透皮贴剂,25g,h(,透皮吸收,),芬太尼透皮贴剂,g,h,，,q72h,剂量,=1,2 ,口服吗啡,mg,d,剂量,总结,重视滴定与评估，给药途径先口服,快速止痛很重要，起始剂量要给足,不良反应不可怕，预防处理不耽误,阿片转换要熟记，合理选药见功夫,