胸椎椎弓根解剖与临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸椎椎弓根螺钉技术,胸椎椎弓根解剖,一般来说,，从,T1,到,T12,椎弓根内倾,程度递减,。胸椎的关节面与颈椎和腰椎不同,，其,方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质的发生率较高，,T10,以上更甚。对脊髓损伤的可能性更高。,后面观,侧面观,下面观,上面观,与,临床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根宽度（横断面径线）、高度（矢状面径线）、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角,。,解剖,特点：个体间差异很大。胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度。,T5,的椎弓根宽度最小，约,5 mm,，,T1,和,T11,最大，约,8,mm,。,T1,至,T5,椎弓根宽度呈减小趋势，,T5,至,T12,椎弓根宽度呈增大趋势，在,T11,处达到高峰，在,T12,处有轻度下降。,T1,的椎弓根高度,10 mm,，,T1117,mm,。,T2,至,T7,椎弓根高度变化不大，约,12 mm,；,T7,至,T11,椎弓根高度逐渐增大，,T11,至,T12,呈下降趋势，,T12,约,15 mm,。,T1,的椎弓根内倾角最大，,T12,最小。,T1,至,T5,的椎弓根内倾角呈减小趋势，由,T1,的,27,下降到,T5,的,10,。,T5,至,T9,变化较小，,T9,的内倾角约,8,；,T9,至,T12,的椎弓根内倾角减小较明显，,T11,约为,1,，,T12,甚至可为负值。整个胸椎的矢状面中心轴线指向头侧。,胸椎椎弓根的解剖参数（,mm,）,在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉精确植入的最主要因素，同时影响椎弓根螺钉直径的选择。,在,成人骶椎，可以安全植入直径,7.5 mm,的椎弓根螺钉；在下腰椎（,L4,L5,），对于大部分成人患者，植入直径,6.5 mm,的螺钉是安全的；在胸腰段,(T11,L2),，大部分成人患者可以耐受直径,6.5 mm,或者,6.0 mm,的螺钉；在中下胸椎（,T4,T10,），使用直径,5.0 mm,或者,4.5 mm,的椎弓根螺钉是恰当的；在上胸椎（,T1,T3,），成人患者可以耐受使用直径,5.0 mm,的椎弓根螺钉,青少年和儿童患者的椎弓根内径虽然小，但是由于其骨皮质具有比成人好的可塑性，植入直径,4.5 mm,甚至,5.0 mm,的螺钉是可行,的。,椎弓根,内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的,2,3,倍，结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道的操作也有指导,意义。,椎弓根的内侧壁最厚,胸椎椎弓根毗邻结构,胸椎,椎弓根是一个狭长的管状骨性结构，与之毗邻的重要结构包括,：,内侧,的硬膜囊及其内的脊髓,；,外,侧的肋横突关节,；,上下,两侧的椎间孔内容物（胸神经根、节段血管分支及脂肪组织），前方的心脏和,大血管,，,前,侧方的肺,。,了解,椎弓根与上述重要毗邻结构的关系对于准确植入胸椎椎弓根螺钉、避免严重并发症具有重要意义。,胸椎,椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何,间隙，,因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性较大，加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾角，极力避免突破椎弓根内壁,。,椎弓根,外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜和肺的作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有助于维持钉道的,稳定性。,椎弓根,上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一定距离，分别为,1.6,3.8 mm,和,1.6,3.5 mm,，因此置钉过程中在矢状面允许的误差相对较大,。,如果,椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动脉。已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心包填塞的,报道。,胸椎椎弓根螺钉植入技术,在植入腰椎椎弓根螺钉中常用的,“,徒手,”,（,free hand,）技术同样适用于胸椎椎弓根,螺钉。,由于胸椎椎弓根个体间差异很大，掌握,“,个体化原则,”,对于准确植入椎弓根螺钉显得尤为,重要。常常通过,术前,CT,扫描和术中摄片来确定椎弓根在横断面和矢状面上的角度。,显露、小关节切除,椎体,后方,结构的显露，上下端应暴露需要上钉的最上下端椎体，,并保持棘上韧带和棘间韧带完整，,两侧需显露,到横突的尖端。,椎间小,关节切除，既是植入螺钉的需要，也是融合的需要。切除上位椎的下关节突,3,5 mm,（最上端椎体的上位椎不应被切除下关节突），这样可以充分显露拟置钉椎的上关节突基底，这是植入椎弓根钉的重要标志之一。清除上关节突的关节软骨，为融合做准备。,确定进钉点,每个胸椎椎弓根钉的进钉点稍有不同，取决于横突、上关节突基底和关节突间峡部等后方附件的解剖学,位置。,胸椎,椎弓根的的进钉点定位,常用的方法：,1,、,Margel,和,RoyCamille,提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点；,2,、,Ebraheim,提出,T1T2,椎弓根中心位于上关节突外缘内,7-8mm,，横突中线上,34mm,，,T3T12,位于上关节突外缘内,45mm,，横突中线上,58mm,。,3,、自下关节突中点外侧,3mm,划一条垂线，自横突基底部上方,1/3,处划一条水平线，两线相较点即为进钉点。,4,、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一种安全的选择。,准备钉道,准备钉道是非常关键的一步。,1,、用,3.5 mm,的锐利钻钻出约,5 mm,深的皮质骨缺口。在腰椎，缺口处可以看到,“,出血变红,”,，说明已经进入了椎弓根的松质骨，而在胸椎，由于椎弓根的松质骨相对较少，,“,出血变红,”,的现象不一定会出现。,2,、使用,变向椎弓根探针（,2 mm,，钝头，尖端轻度弯曲）向腹侧适当用力，进入椎弓根基底部去找椎弓根松质骨的软点。开始时探针的尖端指向外侧比较安全，可以避免尖端穿透内壁；探入大约,15,20 mm,之后，退出探针，改变方向，将尖端指向内侧，可以避免穿破椎体外侧壁。在使用探针扩开钉道的过程中，始终要平稳用力，一旦探针有落空感，说明探针突破皮质骨进入了软组织，需要马上退出探针并改变方向，挽回椎弓根。椎体容易被探针穿透。因椎弓根钉约,60%,的受力位于椎弓根，约,20%,的受力位于椎体后部，因此除了骶骨钉需要双皮质固定以外，其他椎体均要求保持前侧皮质完整,。,3,、取出,探针后，要确认从钉道内缓慢地流出血液而非脑脊液。用细的椎弓根软探触探椎弓根的五个壁：底部、内侧、外侧、上壁和下壁，需要特别关注管道,10,15 mm,处的内侧壁和上壁的连接处，因为此处是椎弓根和椎管之间的峡部。仔细感觉管道壁是否为骨性，就可以调整钉道的方向，以挽回椎弓根。,透视确认钉道位置,在每个钉道内植入一个长度为,40 mm,的定位针，用,C,形臂透视正侧位，检查钉道的位置,。,理想,的位置,：,在,正位上针尖应该位于椎弓根内壁和椎体的假想中线之间，如果针尖超过中线则提示椎弓根内侧壁破裂，如果针尖未超过椎弓根内壁，说明钉的位置偏外,；,在,侧位片上针应该与椎体的上终板平行且不能超过椎体,前缘。,攻丝及再触探,确认,钉道壁完整后，则测量钉道的深度（即螺钉的长度），一般上胸椎为,30,35 mm,，中胸椎为,35,40 mm,，下胸椎为,40,45 mm,。攻丝的直径应比预计植入的椎弓根螺钉直径小,1 mm,。攻丝时始终沿着钉道的方向，完成后再探触钉道壁的完整性并测量螺钉长度。,胸椎,椎弓根的的进钉角度和深度,T1,至,T5,的椎弓根内倾角呈减小趋势，由,T1,的,27,下降到,T5,的,10,。,T5,至,T9,变化较小，,T9,的内倾角约,8,；,T9,至,T12,的椎弓根内倾角减小较明显，,T11,约为,1,，,T12,甚至可为负值。,水平面应与上下终板平行。,椎弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为,40-42mm,，螺钉一般选择,3540mm,，以螺钉不超过椎体前后径,80%,为好。,螺钉直径一般选择：,T1T5,：,3.5-4.0mm,T6T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6.5mm.,螺钉不超过椎体前后径,80%,为好。,植入螺钉,沿着攻丝后的钉道轴心缓慢钻入螺钉，使螺纹匀速进入钉道，均匀地对钉道四壁产生膨胀压力，使其产生粘弹形变，接受螺钉的进入且不产生爆裂骨折，如此螺纹对骨质的抓持力较好。始终保持同心圆状转动手柄，尽量避免摇晃。植入螺钉后再次透视，按照前述的标准判断螺钉的位置。,手术,操作步骤及注意事项同,腰椎椎弓根,注意事项：,1,、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤邻近的神经血管；,2,、进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化，螺钉的植入以远离非融合的关节面为好；,3,、除非需要提供特别大的附着力，应避免穿透前面椎体皮质骨；,4,、应避免穿孔次数过多，以免,钉道直径变大，使得螺钉把持,力下降，如果螺钉松动，应更,换直径更大的螺钉；,5,、对椎弓根狭窄，骨质较硬的,病例，应预先攻丝；,6,、术中透视能准确定位椎体及,椎间隙并准确地植入螺钉，,防止螺钉拧入椎间隙。,标准,椎弓根螺钉的影像学,