重症患者CRRT规范化护理管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者CRRT规范化护理管理,重症医学科,概念,CRRT(,连续性肾脏替代治疗,),：,包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术；,CBP,（连续性血液净化治疗）：,定义有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附（,CPFA,），分子吸附循环系统（,MARS,），体外肺膜（,ECMO,）；,但是,CRRT,的应用技术始终是广义,CBP,的基础。,CBP的护理管理模式,三种模式,透析护士承担全部CBP的护理工作；,透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作；,ICU护士承担全部CBP的护理工作；,CRRT的护理管理,CRRT,的专业人员培养：,是在,ICU,内培养一支专业技术人员；,CRRT,的质量管理：,是保证体外循环的安全及连续运转,是完成此项治疗的必要条件，通过临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的影响，从而保证治疗的安全性和连续性。,ICU护士的分层培训,10年以上,510年,25年,1年以内,ICU护士不吃,“青春饭”!,CRRT专业梯队的形成与培训,初级CRRT患者管理者,熟练操作护士,CRRT专科护士,10年以上的专业发展,鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在危重症护理专业上的发展方向；,杜绝,“,面面俱到,”,而,“,事事不精,”,，慢慢地走向,“,疲惫,”,、,“,兴趣索然,”；,CRRT专科护士的职能,了解机器工作原理与临床应用,熟悉每个部件的性能与运转,ICU,专科护士,掌握容易发生的报警现象及处理方法,能预见可能发生的问题，并有应对措施,收集专科资料和信息,材料及仪器的规范管理,CRRT的熟练操作者,能熟练安装管路系统,熟练操作,CRRT,机器,及时处理报警现象,能帮助,CRRT,初级管理者,初步具备了,ICU,、,CRRT,专科护士的能力,初级CRRT患者管理者,能独立管理,ICU,危重病人,能解决最常见的报警现象,对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力,对可能出现的问题缺乏预见性,需要不断努力学习及给予指导,CRRT的质量管理,专科护士,物,液体,病人,CRRT的,质量管理,仪器及材料的管理,监测及记录运转情况,专用耗材的领用,仪器的存放保养,资料的登记,液体管理的原则,CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):,一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动),二级水平:每小时的液体平衡,三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如:CVP，PiCCO，PAWP，MAP等,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格校对,严格无菌操作,严格识别各种液体,标签清晰,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多,液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡,由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染,使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,生命体征的监护,注意,CVP,、,BP,、,HR,等评估体内液体容量及分布情况；,注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录；,随着滤出液的增加，关注循环改善情况；,及时调整血管活性药物的剂量；,注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化；,病人的管理,确保血流通畅,置入合适的血管通路；,避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落；,躁动病人适当镇静；,病人的管理,出血的预防和监测,体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测凝血功能变化，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；,理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的,ACT/APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端采集的样本的,ACT/APTT,基本恢复治疗前水平。,病人的管理,血电解质、血气分析的监测,血生化、血气分析等指标，对于病情稳定的病人在开始,4h,内必须检测一次，如无异常可适当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据结果调整置换液。,置换液,电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分，各成分的用量根据电解质报告调整；,碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析结果调整；,病人的管理,预防感染,-严格无菌操作,血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染的重要措施；,病人的管理,褥疮的预防,观念的改变,意识的加强,措施的有效性,并非强迫体位,病人的管理,患者及家属的心理与健康指导,清醒病人取得配合；,让家属了解其目的、作用及过程；,医患合作愉快！,病人的管理,CBP机器的监测,CBP,机器的压力监测,:,动脉压,(PA),滤器前压,(PBF),静脉压,(PV),超滤液侧压,(PF),跨膜压,(TMP),滤器压力降,(PFD),CBP,机器安全性监测,:,空气监测,漏血监测,其他,:,温度监测,漏电保护装置,动脉压力传感器,静脉压力传感器,滤器前压传感器,废液压传感器,CBP机器的压力监测,CBP机器的压力监测,滤器前压传感器,废液压传感器,静脉压力传感器,动脉压力传感器,CBP机器的安全监测,气泡监测器,漏血监测器,CBP机器的安全监测,漏血监测器,气泡监测器,FU LI QIN,常见报警,压力报警,1,2,3,4,治疗相关报警,5,压力报警,1,气泡报警,温度报警,漏血报警,Low access pressure 动脉压力低报警,原因：,血液吸出不畅,低血压,动脉管路收压或扭曲,处理：,检查血管通路,监测血压及时处理,解除管路受压扭曲,High/Low return pressure静脉压力高/低报警,原因：,静脉压力超出了报警范围,处理,:,检查静脉管路是否扭曲或堵塞,检查压力传感器,检查血液流速,检查静脉穿刺针的位置,High/Low TMP跨膜压高/低报警,原因：,跨膜压力超出了报警范围,处理：,检查压力传感器,检查管路是否有扭曲或堵塞,检查血流速与脱水量的关系,更换血滤器,Air detect,气泡报警,原因：,静脉管路里有气泡,处理：,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去,保证静脉管路没有划痕,气泡探测器不污染,检测到气泡,或管路有划痕,或探测器污染,Air detect 气泡报警,High/low Temperature Controller,控制温度高/低报警,原因：,置换液温度超出了报警范围,处理：,把置换液排气壶安装到正确位置,检查置换液的温度,检查管路是否有扭曲或堵塞,Blood leak 漏血报警,原因：,在气泡监测器里监测到血液,处理：,检查过滤器是否存在有漏血的情况,检查漏血壶液面未满,检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶,患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题,Blood leak 漏血报警,治疗相关报警,Change filtrate bag更换滤出液袋,原因：,滤出液已达到允许的最大重量,处理：,更换一个空的滤出液袋子,Change substitution bag更换置换液袋,原因：,置换液称的重量下降每袋,330,克,处理：,更换一个新的充满液体的置换液袋子,NO fluid chamber detected没有检测到排气壶,原因：,置换液排气壶没有正确安装到位置,处理：,把置换液排气壶正确安装到位置,FU LI QIN,排气壶没有,安装到位置,Heater cooling dowm加热器正在冷却,原因：置换液泵在治疗过程中停转,处理：等待置换液温度回到报警限以内,Change heparin syringe 更换肝素注射器,夹住管路,拿掉注射器并且断开管路,输入注射器的容积并按确认,把注射器放入肝素泵位置并连接管路,设定肝素的参数,Blood Pump Off,（,血泵关闭）,Balance System Off,（,平衡系统关闭）,谢谢！,