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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十八章,肝外胆系结石及炎症,第一节,胆囊结石及胆囊炎,第二节 肝外胆管结石及胆管炎,胆囊结石及胆囊炎,第一节,重点难点,熟悉,了解,掌握,胆囊结石及胆囊炎的临床表现,诊断及鉴别诊断,胆囊结石,的治疗原则,胆囊结石的病因及发病机制,内科学(第,9,版),一、胆囊结石及胆囊炎的定义,胆囊结石(,cholecystolithiasis,),:,指发生在胆囊的结石,是常见疾病,。,胆囊炎(,cholecystitis,):常是胆囊结石的并发症,也可在无胆囊结石时发生。,内科学(第,9,版),二、胆囊结石及胆囊炎的诊断要点,上腹部或,右上腹突发性疼痛,可,向肩胛部和背部,放射,伴有恶心呕吐,亦可有畏寒、寒战、体温升高。部分患者有皮肤巩膜的黄染。,查体有右上腹部压痛、反跳痛、肌紧张,,Murphy,征阳性,可扪及肿大的胆囊。,实验室检查血白细胞升高。,结合肝胆胰超声或上腹,CT/,磁共振成像等影像检查可确诊。,胆囊结石,(CT),内科学(第,9,版),胆囊结石,的,形成(左)、,自然病程及其归转,(右),内科学(第,9,版),三、胆囊结石及胆囊炎的治疗,解痉止痛:,呕吐腹胀的患者可放置鼻胃管胃肠减压,肌注阿托品,0.5-1.0mg,,,1,次,/4-6h,;肌注哌替啶,50mg,,,1,次,/4-6h,;,补液,:,补充液体,维持水电解质平衡。,抗生素,:,常用覆盖胆系感染中常见的肠菌属微生物及厌氧菌的抗生素,对严重感染可用头孢,菌素或,碳青霉烯类抗生素,。,手术适应症,:,寒战、发热、白细胞计数在,20109/L,以上;黄疸加重;胆囊明显肿大;右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张;并发急性胰腺炎的症状和体征。,急性胆囊炎伴有胆总管结石:,可在内镜下行括约肌切开术和取石术。,治 疗,患者教育,生活指导,:,发病,48,小时内应禁食;,患病期间应多卧床休息;,有胆囊结石患者平时应注意,适量进食少量脂肪食物如肥肉、鸡蛋等,刺激胆囊收缩,促进胆汁排空;,规律进食早餐。,肝外胆管结石及胆管炎,第二节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肝外胆管结石及胆管炎的临床表现,诊断及鉴别诊断,肝外胆管结石及胆管炎,的治疗原则,肝外胆管结石及胆管炎,的病因及发病机制,内科学(第,9,版),一、肝外胆管结石及胆管炎的,诊断,腹痛、发热、黄疸,血、尿、粪常规、肝肾功、电解质、血、尿淀粉酶,影像学检查,超 声,ERCP,CT,核磁共振,肝外胆管结石,内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术,肝外胆管结石诊治思路,诊,断兼治疗,内科学(第,9,版),二、肝外胆管结石及胆管炎的治疗,保持呼吸道畅通、吸氧、物理降温;,解痉止痛;肌注哌替啶,50mg,,,1,次,/4-6h,;,补充液体,,维持,血容量,防治休克;维持电解质和酸碱平衡;,选用广谱抗生素,如二代以上头孢类抗生素,宜联合应用硝基咪唑类抗生素(如奥硝唑)等。,监,护,适应症,:,1. Charcot,三联征;,2.,Reynold,五联征,;,3.,影像检查发现肝外胆管结石。,内镜治疗:,1.,十二指肠乳头括约肌切开(,endoscopic sphincterotomy,,,EST,)及取石术;,2.,内镜下鼻胆管引流术(,ENBD,),:,高龄、一般情况差、急性,化脓性胆管炎者,,先解除胆道梗阻,择期取石;,3.,对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危患者,可先置入胆管支架引流解除胆管梗阻,择期行内镜下取石碎石或外科手术治疗。,微创及外科治疗,外科治疗:,当内镜手术不能解除肝外胆管的梗阻时,可采用外科手术置,T,型管外引流,迅速降低胆管内压力。,介入治疗:,当内镜取石或引流存在禁忌或手术不成功时,可经皮肝穿刺胆管外引流(,PTCD,)。,PPT,模板下载:,
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