化脓性脑膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化脓性脑膜炎,儿科学教研室 杨赟,概 况,定义,:,由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，简称化脑。,发病情况,:,美国发病率,5-10/10,万，中国无统计资料。国内在,20,世纪,70,年代以前发病率高，此后明显下降,。,病 因,年龄,致病菌,0-4,月,B,组链球菌、,大肠杆菌,、,肠球菌,、李斯特菌、,肺炎链球菌,、,流感嗜血杆菌,、,脑膜炎双球菌,4,月,-5,岁,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,脑膜炎双球菌,5岁,肺炎链球菌,脑膜炎双球菌,一 外因,:,不同年龄化脑的常见致病菌,内 因,皮肤娇嫩,易于入侵,.,免疫球蛋白比较低,3,岁才达成人水平,.,补体,备解素等不完善,.,血脑屏障不完善,.,疾病影响,:,如,先天性脑脊膜膨出,使用激素等,.,外伤等,.,病 理 改 变,外观,:,脑膜弥漫性充血，外观鲜红，软脑膜下、脑组织表面见大量炎性渗出物。,病 理 改 变,镜下,:,主要为脑膜的血管炎改变，有充血渗出，浸润，少许坏死。炎性渗出物有多形核白细胞，少量淋巴细胞，巨,噬细胞及致病菌构成。中后期可见软脑膜纤维化，脑皮层肿胀，皮层神经元固缩性病变。甚至局部皮层坏死。,发 病 机 制,(,一,),脑膜炎的产生一般需经,4,个过程,:,1.,上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。,2.,致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症。,3.,致病菌经血循环波及脑膜。,4.,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变。,发 病 机 制,（,二）直接扩散：,细菌可以通过组织器官感染或外伤后由创口直接侵入蛛网膜下腔，引起化脓性脑膜炎。,发 病 机 制,（,三）：,G,-,脂多糖，,G,-,内毒素，,G,+,肽聚糖,巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞，星形细胞,细胞因子,(TNF,，,IL-1,，,RAF,，,MIP),及前列腺素,炎症反应,充血，渗出，浸润，坏死等,临 床 表 现,一、起病情况：急骤起病或急性起病。,二、感染中毒症状如：发热，食欲不振，疲倦，,皮肤瘀斑,，意识改变（嗜睡、昏睡、昏迷），目光呆滞，精神不振等。,临 床 表 现,三、中枢神经系统表现：,1,、颅内高压表现：,（,1,）头痛：小婴儿可表现为拍打自己头部。,（,2,）呕吐：表现为喷射性呕吐，不伴恶心。,临 床 表 现,（,3,）小婴儿可表现为前囟紧张、颅缝增宽,（,4,）,惊厥,：表现形式为全身性或局灶性。,（,5,）血压增高、心动过缓、呼吸节律改变甚至脑疝。,临 床 表 现,2,、局灶体征：由血管闭塞引起，可有偏瘫，感觉异常或颅神经受累等。,3,、脑膜刺激症：包括背痛，颈项强直，,Kernig,征,(+),，,Brudzinski,征,(+),等。,并 发 症,1.,硬脑膜下积液,:,发生率,30-80%,2.,脑室管膜炎,3.,脑积水,4.,抗利尿激素异常分泌综合征,(SIADH),5.,其他,硬脑膜下积液,1,、多见于,G,+,球菌脑膜炎，如肺炎链球菌脑膜炎。,2,、临床表现为体温不退，频繁惊厥，颅压进行性增高。,3,、头颅透光检查阳性，,CT,检查示硬膜下腔增宽。,4,、硬膜下穿刺放液量大于,2ml,、,蛋白定量大于,400mg/L,则可确诊。,脑室管膜炎,1,、主要发生于,G,-,杆菌脑膜炎或治疗被延误的婴儿。,2,、临床表现：发热不退，频繁惊厥，颅压进行性增高，脑脊液始终无法正常化。,CT,示脑室扩大。,3,、侧脑室穿刺放液示蛋白大于,400mg/L,。,脑积水,1,、临床表现为频繁呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，头颅破壶音，头皮静脉扩张。,2,、机理为炎性渗出物阻塞脑脊液循环或炎症破坏蛛网膜颗粒、静脉窦栓塞影响重吸收。,侧脑室,室间孔,第三,脑室,中 脑,导水管,第四,脑室,正中孔,侧 孔,蛛网膜,下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,抗利尿激素异常分泌综合征,1,、炎症刺激垂体后叶致使抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压。,2,、临床表现为浮肿，表情淡漠，意识障碍加重，频繁惊厥。,辅助检查,(,一,),血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。,(,二,),脑脊液检查：压力升高，外观混浊，白细胞,100010,6,/L,，,糖,1000mg/L,。,辅助检查,(,三,),其他：,1.,血培养：早期阳性率高。,2.,脑脊液其他检查：特异性抗原测定以及,LDH,，,LA,，,CRP,，,TNF,等测定。,3.,影像学检查：,CT,，,B,超等,诊 断,凡,急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能，脑脊液检测呈化脓性改变即可确诊。,鉴别要点,1.,病史及起病缓急。,2.,临床表现相似，价值有限。,3.,脑脊液检查为鉴别的关键。,鉴 别 诊 断,1.,病毒性脑膜,(,脑,),炎,2.,结核性脑膜炎,3.MOLLARET,脑膜炎,4.,新型隐球菌脑膜炎,常见脑膜炎的脑脊液变化,疾病,正常,化脑,结脑,病毒脑,压力,mmH,2,o,200,外观,清,混浊,微混或草绿色,清,潘氏试验,+,+,+,白细胞数,10,6,/L,1000,200500,200,蛋白,mg/L,1000,1000,400,糖,mmol,/L,2.24.4,2.2,2.2,正常,氯化物,mmol,/L,118132,正常或降低,降低,正常,治 疗,一,.,抗生素治疗：,1.,抗生素使用原则：,早期，足量，有效，疗程足,2.,病原已明时：参照药敏而用药,(,略,),3.,病原未明时：,A.,氨苄青霉素,+,氯霉素,B.,氨苄青霉素,+,大剂量青霉素,C.,头孢曲松钠或头孢噻肟钠,二,.,并发症的治疗,1.,硬膜下积液,2.,脑室管膜炎,3.,脑积水,4.,其他,三,.,肾上腺皮质激素,:,地塞米松,0.6,mg,/,kg,d.,连,3-4,天,四,.,其他对症治疗,1.,监护,2.,及时处理高热,3.,脱水降颅压,4.,加强支持疗法,:,如丙球,.,肺炎链球菌,大肠杆菌,脑膜炎双球菌,流感嗜血杆菌菌落,颅骨透照试验,正常,透照,硬膜下积液,透照,硬膜下积液,（积脓）；,脑积水：,非交通性，,交通性,脑室膜炎,各种神经功,能障碍,病毒性脑膜,(,脑,),炎,1,、其病急或亚急性，临床表现与化脑相似,2,、感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过,2,周。,3,、脑脊液清亮，白细胞数,0,至数百,10,6,/L,，淋巴为主，糖含量正常。,4,、脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。,结核性脑膜炎,1,、,80%-90%,无卡介苗接种史。,2,、亚急性起病，不规则发热,1-2,周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现,3,、常有脑血管炎或颅神经受累的表现，如面瘫或肢体麻痹。,4,、常有结核接触史、,PPD,阳转或肺部等其他部位结核病灶。,MOLLARET,脑膜炎,1,、临床表现与化脑极其相似,2,、多次、反复出现“化脓性”脑膜炎,3,、脑脊液中细胞数升高以单核为主，并可见血管内皮细胞，即,mollaret,细胞。,4,、天津儿童医院报道一例,13,岁患儿一年内出现,11,次急性脑膜炎，最后证实为,mollaret,脑膜炎。,新型隐球菌脑膜炎,1,、临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,2,、病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。,3,、诊断有赖于脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,