外科学课件输血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,第四章 输血,201,9,-,03,第四章 输血2019-03,输血与血型简史,史上那些勇于开拓创新的先驱们,1,输血与血型简史史上那些勇于开拓创新的先驱们1,首次输血,1665,年,Lowerj,将狗的动脉与另一狗的静脉相连，受血狗即恢复,首次输血1665年Lowerj将狗的动脉与另一狗的静脉相连，,人类初代输血,1667,年,Lowerj,将羊血输给人成功。,11,月把羊的颈动脉与人肘前静脉相联，,2,分钟后，,280,克羊血进入一个,22,岁的年青教会成员体内，成功而引起哄动；,1667,年,Denis,对,15,岁男孩、健康志愿者输羊血，后者后来有了酱油色尿，,12,月对一位要求输血的频死的贵族输,170,克羊血，当时有人反对，但是好转了，数日后再输有了黑色尿；（,异种输血,）,此后，法国英国相继禁止进行人体输血实验，持续,150,年。,人类初代输血1667年Lowerj将羊血输给人成功。11月把,相关理论和技术的发展,1777,年,Priestley,等,发现血液可以带氧从肺到组织,；,（输血是合理的）,1867,年,Lister,采用了消毒法，器具消毒，解决了消毒问题；,（防细菌污染输血用时,90,年）,1875,年,Landois,、,1894,年,Ponfick,提出异种输血会发生溶血；,（,200,年以后）,相关理论和技术的发展1777年Priestley 等发现血液,现代输血,1900,年,Landsteiner,发现,ABO,血型，,开启了现代输血时代,；,卡尔兰德斯坦纳（1868-1943）,著名医学家、生理学家,现代输血1900年Landsteiner发现ABO血型， 开,ABO血型人的特点,红细胞 血清,A型 A 抗B抗体,B型 B 抗A抗体,O型 O 抗A+抗B抗体,AB型 AB 0,ABO血型抗原是红细胞上最强大的抗原，,ABO抗体是血清中最强的抗体,ABO血型人的特点 红细胞 血清,血型,100,年,血型100年,红细胞血型的生物学功能,红细胞血型,尿素转运,阴离子通道、,细胞骨架,带有大量唾液酸（负电荷）,受体（炎症、疟原虫、HIV）,重要的酶,MNS,血型,Diego,血型,Kidd,血型,Duffy,血型,Kell,血型,红细胞血型的生物学功能红细胞血型尿素转运阴离子通道、带有大量,血型发现的意义,打开了免疫血液学、免疫遗传学的大门,刺激抗体产生；母胎不相容；输血不相容,为临床输血铺平了道路，拯救无数生命,配合型输血；相容性输血,血型发现的意义,父 母,血型,子女,可能的,血型,父 母,血型,子女,可能的,血型,OOAAOABBOB,OO，AO，AO，BO，B,AB,OABAABBABABAB,O，A，B，AB,A，BA，B，AB,A，B，ABA，B，AB,ABO血型的遗传,父 母子女可能的血型父 母子女可能的OOAAO,血液制品的种类与功能,我们献的血是如何处理用于病人的,2,血液制品的种类与功能我们献的血是如何处理用于病人的2,分离保存，同时使几个人受益,悬浮红细胞：加入红细胞保养液,储存温度：4,2,；储存时间：35天,*,浓缩红细胞1u,（120ml）,新鲜浆（采血,6小时,内分离速冻）等同于体内新鲜血浆,储存温度：,-20,；储存时间：1年,冷沉淀（新鲜浆制备）富含F、纤维蛋白原、vW因子,储存温度：,-20,；储存时间：1年,普通浆（制备冷沉淀后剩余浆）少F、vW因子、纤原,储存温度：,-20,；储存时间：5年,血浆,（100ml）,离心,以献200ml全血为例,分离保存，同时使几个人受益悬浮红细胞：加入红细胞保养液浓缩红,主要种类及适用人群,悬浮红细胞：急性失血、贫血、心功能不全等缺血缺氧,（+洗涤）洗涤红细胞：输血反应、血液病、肾病,储存温度：4,；储存时间：24小时,（+甘油）冰冻红细胞：稀有血型,储存温度：-80,；储存时间：10年,（+滤白）去白细胞的红细胞：减少反应,血浆 新鲜浆：凝血因子、纤维蛋白原低下（肝病、DIC，烧伤）,普通浆：同FFP，效果低,冷沉淀：甲型血友病、纤维蛋白原缺乏（DIC),血小板：（机器单采，浓缩）血小板低下,储存温度：22,；储存时间：5天；,震荡保存,主要种类及适用人群悬浮红细胞：急性失血、贫血、心功能不全等缺,其他种类,辐照血液制品（钴60),杀灭有核细胞,商品化制剂 特点：纯度高、少感染,白蛋白；免疫球蛋白；浓缩凝血因子,改型血、人造血、代用品依然是难点,有成果，局限性：实验阶段or限量使用,粒细胞：很少（药剂无文号、易传染病原等）,其他种类辐照血液制品（钴60),杀灭有核细胞,输血适应症与合理用血,血不是想输就能输的,3,输血适应症与合理用血血不是想输就能输的3,输血的作用,补充血容量,改善循环,增加携氧能力,提高血浆蛋白,改善凝血功能,增进免疫力,输血的作用补充血容量改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白改善凝血,输血适应证,急性失血,见于手术及创伤,（人体总血量：7-8% 体重）,总血量10%：有效代偿（最大献血量）,10%-20%之间：视情况；适当补液,20%-30%之间：缺氧；补液+适量红细胞,总血量30%：休克；红细胞+血浆（大量）+血小板+凝血因子,输血适应证急性失血,简要病史,患者，男，,38,岁，,3,小时前因车祸致,“,右血气胸、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折,”,，急诊入手术室。患者既往体健。入手术室后查体：神志清楚，痛苦面容，面色苍白。,BP 90/50mmHg,，,HR 120,次,/,分，,SaO,2,93%,，,R 36,次,/,分。右胸可见胸腔闭式引流管。听诊右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。右大腿肿胀，淤血，压痛（,+,）。,化验检查：血常规示,WBC 8.6710,9,/L,、,Hb 6.2g/dl,、,Hct 18.6%,、,PLT 10610,9,/L,；血气分析显示,pH 7.34,，,PO,2,68mmHg,，,PCO,2,32mmHg,，,HCO,3,-,23.6mmol/L,，,BE- 2.5 mmol/L,。凝血试验正常。,胸片显示：右低四五肋骨折，右侧血气胸，右肺压缩,60%,。,手术过程分为两部分，分别由胸科和骨科医生行“开胸探查止血，,由,股骨切开复位内固定术”。手术共历时,5,小时，出血,2600ml,简要病史,临床诊疗经过,由于患者血压偏低，心率增快，贫血，并且有血气胸，考虑患者已合并创伤性休克（代偿期），失血量较大，因此需要在积极抗休克基础上尽快进行手术止血。,主管医生通过电话联系输血科、申请悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆备用。,手术过程中，麻醉医师通过积极输注乳酸钠林格液和琥珀酰明胶快速补充了循环血容量和组织间液，维持了血流动力学的稳定。另外，还将胸腔内和骨折处,积存,的血液收集起来，经过滤、分离、清洗、净化后重新回输给患者。,手术过程中患者共失血,2600ml,，输入自体回收血,400ml,，（,Hct60%,左右），悬浮红细胞,2U,。患者术前凝血试验正常，术中也未观察到手术区域内明显渗血，考虑不存在凝血因子缺乏，故没有补充新鲜血浆。,临床诊疗经过,实验室检测结果,术中抗休克液体治疗后血气分析显示,：,pH 7.35,，,PO,2,235mmHg,，,PCO,2,42mmHg,，,Hb 51g/L,，,Hct 15.4%,。,输入,400ml,自体回收后血后复查血气分析：,pH 7.37,，,PO,2,254mmHg,，,PCO,2,40mmHg,，,Hb 62g/L,，,Hct 18.7%,。,术毕前又输入,2,单位悬浮红细胞，此时复查,Hb76g/L,，,Hct22.8%,。,术后复查凝血功能，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均在正常范围内。,实验室检测结果术中抗休克液体治疗后血气分析显示：pH 7.3,本例患者因严重车祸导致多发性损伤并发创伤性休克，入院后经过快速检查明确诊断。,创伤性休克的主要病理生理表现是有效血容量不足，微循环灌注障碍，,因此首先需要的是积极的液体复苏治疗，而不是紧急输血。,用于维持有效循环血量的液体包括晶体液和胶体液。常用的晶体液为平衡盐溶液、生理盐水、及高渗氯化钠溶液。,单纯的血细胞比容检测不能作为判断出血量的指标，因为它受液体治疗的影响较大；而血浆中的,乳酸和碱缺失,（,BD base deficit,）水平却是,判断出血和休克,的良好指标。,此外，发生意外创伤后考虑使用自体血液回收设备以减少异体血的输注概率。只有当手术区域内细菌污染（血液受胃肠道内容物污染、积血在体内超过,6,小时及开放性损伤超过,4,小时）后才禁止使用血液回收。,该例中单纯的自体输血不足以将血红蛋白提高到安全水平（,2010,欧洲创伤出血处理指南推荐将,Hb,提升至,7090g/L,），所以医师又给患者输注,2U,的红细胞，使血红蛋白从,62g/L,提高到,76g/L,。,本例患者因严重车祸导致多发性损伤并发创伤性休克，入院后经过,输血适应证（内科）,贫血：Hb低。慢性失血；造血功能障碍；红细胞破坏增多等,低蛋白血症：白蛋白低。蛋白丢失；蛋白合成不足等。肾病；肝病,严重感染：粒细胞缺少（药剂无文号、易传染病原等）,凝血异常：血小板、凝血因子、纤维蛋白原缺少。血友病；DIC等,输血原则：对症，,对于可输可不输的病人，尽量不输,建议：Hb,100g/L：不需,Hb 70-100g/L：视具体情况,Hb70g/L：可以输红细胞,输血适应证（内科）贫血：Hb低。慢性失血；造血功能障碍；红细,病例,简要病史,患者，男性，,59,岁，主因确诊结肠癌伴网膜肝脏转移,1,年零,10,个月入院。患者于,2,年前行,FOLFOX,方案化疗,10,周期后评价为,PD,，调整方案培美曲塞二钠联合尼妥珠单抗及免疫治疗,12,周后出现严重腹痛腹泻症状，给予 对症治疗后症状缓解。本次入院后，患者腹部疼痛明显，出现低蛋白血症、血红蛋白较低、一般情况差，不能耐受全身化疗。,病例简要病史,实验室检查,检查时间,（天）,RBC,(10,12,/L),Hb,(g/L),PLT,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),Grane%,1,2.82,87,304,7.43,75.6,10,2.34,75,304,26.23,91.1,13,3.06,96,304,11.23,82.3,23,2.41,72,492,7.14,59.8,26,2.9,87,479,实验室检查项目及结果,实验室检查检查时间RBCHbPLTWBCGrane%12.8,诊疗经过,住院,1,天考虑为十二指肠梗阻，持续胃肠减压。,住院,10,天考虑患者肿瘤负荷大、感染、发热。积极给予患者注射用亚胺培南西斯他丁钠抗感染，于第,16,天和第,17,天连续两天输注悬浮红细胞,2U,，新鲜冰冻血浆,200ml,，并给予白蛋白输注进行支持治疗。,住院,13,天病情较前减轻，继续抗感染、支持治疗。,住院,23,天患者感染症状已得到控制，于住院,24,天和,25,天连续,2,天输注悬浮红细胞,2U,以纠正贫血,诊疗经过住院1天考虑为十二指肠梗阻，持续胃肠减压。,回顾点评,恶性肿瘤患者伴有贫血和相关症状是输注红细胞的指证,理论上讲，一个体重为,70kg,的患者，输注,2U,悬浮红细胞（由,400ml,全血制备的红细胞），可以提高,Hb10g/L,或红细胞压积（,Hct,）,0.03,，但实际工作中由于受到血液质量、保存期及患者个体情况的差异，,Hb,的提高经常达不到或者远低于,10g/L,常用的红细胞有悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞。提倡肿瘤患者使用少白细胞红细胞制品，滤除白细胞后，可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。,回顾点评恶性肿瘤患者伴有贫血和相关症状是输注红细胞的指证,回顾点评,原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素,K1,、输注新鲜冰冻血浆，补充相应的凝血因子。,通常,FFP,首次剂量为,1015ml/kg,体重，维持剂量为,510ml/kg,。,出血伴低纤维蛋白原血症的患者可输注冷沉淀，常用剂量为,11.5U/10kg,体重。,肿瘤患者，特别是严重肝病和,DIC,患者常有抗凝血酶,(AT-,),降低，应输注冻干,AT-,浓缩剂，初次剂量为,50U/kg,体重，静注，维持剂量为每小时,510U/kg,体重。,回顾点评原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝,病例,2,简要病史,患者，男性，,75,岁，患者,4,天前出现黑色软便，量较多，当时患者意识尚清楚，诉偶有头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无心慌胸闷等，未在意，,2,日前出现意识不清楚，及送往当地医院，行头颅,CT,后怀疑为脑梗塞后遗症，给予输液治疗，同时建议转院治疗，后转入我院急诊科，因“黑便,5,天”收入消化科病区。,病例2简要病史,简要病史,入院时情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率,72,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，,Murphy,征阴性，肠鸣音,4,次,/,分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。急诊,查,血常规和血生化，以下指标异常：,Hb 49.0g/L, RBC 1.44,10,12,/L, WBC 17.16,10,9,/L, Grane 0.69,；入院诊断：,1.,上消化道出血：急性胃黏膜病变？胃溃疡？,2.,腰椎间盘突出；,3.,原发性高血压。,简要病史入院时情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，,实验室检查结果,血型：,AB,型，,RhD(+),急诊查,Hb49g/L,，输注悬浮红细胞,5U,后,Hb67g/L,，隔天再输注悬浮红细胞,2U,后,Hb82g/L,。,入院后生化检测和凝血功能检测异常值：,CNT 0.012ng/ml, CK 1838.2U/L, CK-MB 13.75ng/ml, Pro-BNP 4017pg/ml, D-,二聚体,20,g/ml,。,住院,3,天血生化检测：,CK 942.1U/L,，,CK-MB 6.59ng/ml,。,心电图检查：无明显异常。,胃镜检查：,1.,疣状胃炎；,2.,十二指肠球部溃疡（,A,1,期）。病理：胃（窦）幽门型黏膜慢性炎。,实验室检查结果 血型：AB型，RhD(+),临床诊治经过,患者因“黑便,5,天” 入院，入院后完善各项检查，并急诊输血悬浮红细胞,5U,，入院第,2,天输悬浮红细胞,2U,，予以禁食、抑酸、抗感染、静脉营养支持治疗，住院,3,天后未出现血便，患者病情稳定，遂出院。,相关知识链接,急性上消化道出血常见于以下,4,种疾病：,1,、,消化性溃疡,2,、,急性胃粘膜病变,3,、,消化道肿瘤,4,、,肝硬化,临床诊治经过,回顾点评,对于消化道出血的出血量判断长分为,3,类：,1,、,大量出血,一般出血量在,1000ml,以上或血容量减少,20%,以上的急性循环衰竭患者，需急诊输血纠正。,2,、,显性出血,临床表现为呕血或黑便，不伴循环衰竭。,3,、,隐性出血,仅表现为便潜血试验阳性。,临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变，及临床表现，脉搏、血压和呼吸频率变化，实验室检查结果来判断失血量。约,80%,的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。因此，根据病情行个体化分级救治。,回顾点评对于消化道出血的出血量判断长分为3类：,回顾点评,消化性出血患者的输血指证为：,收缩压,30mmHg,；,Hb50-70g/L,，,Hct120,次,/,分）。,该患者经过及时救治，病情缓解。患者急诊查,Hb49.0g/L,，输注悬浮红细胞,5U,后，其,Hb,仅升高至,67.0g/L,，考虑与患者急诊住院贫血并合并低血容量、显性出血未停止等因素有关。患者症状、体征得到明显改善，输血后未出现明显胆红素升高，因此判断其红细胞输注疗效尚可。,回顾点评消化性出血患者的输血指证为：收缩压90mmHg，,输血并发症及防治,输血有风险,输血就像婚姻，不应轻率闯入，慎重考虑是绝对有必要的,4,输血并发症及防治输血有风险4,输血的副作用,急性反应 迟发性反应,发热反应 迟发性溶血反应,免疫反应 过敏反应 输血相关移植物抗宿主病,急性溶血反应 输血后紫癜,输血相关急性肺损伤 输血相关免疫抑制,血小板输注无效,非免疫反应 细菌污染 感染（肝炎病毒，,HIV，,输血相关循环超负荷 巨细胞病毒，梅毒，寄生虫）,空气栓塞,大量输血后（低体温， 血色病,枸橼酸中毒，电解质紊乱） 血栓性静脉炎,非免疫性溶血,输血的副作用 急性反应,发生输血反应的主要原因,非免疫性因素,受血者病情、用药，理化、生物、人为等因素,免疫性因素,血型抗体,红细胞抗体(多种抗体）：溶血反应,血小板抗体(HPA 抗体),白细胞抗体(HLA 抗体),中性粒细胞抗体(HNA 抗体),发生输血反应的主要原因非免疫性因素,发热性非溶血性输血反应,发热性非溶血性输血反应,发热性非溶血性输血反应FNHTR,定义,是指输血中或输血后体温升高,1，并以发热、寒战 等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应,受血者血清中的白细胞抗体与献血者的白细胞或血小板反应,需与溶血反应和败血症区别,发热性非溶血性输血反应FNHTR定义,发热性非溶血性输血反应临床特点,多次输血者或经产妇，并有反复发热史,输血中或输血后2h内体温升高1,以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛,外周血白细胞数可轻度升高，部分血清检出抗白细胞抗体（HLA抗体）,发生率：红细胞1/300；血小板1/20,发热性非溶血性输血反应临床特点多次输血者或经产妇，并有反复发,发热性非溶血性输血反应预防措施,血液制品及采血器应保证无致热源,采血与输血严格无菌操作,反复发生发热性输血反应者可预服退热剂,对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用少白红细胞或洗涤红细胞输注,发热性非溶血性输血反应预防措施血液制品及采血器应保证无致热源,过敏性输血反应,过敏性输血反应,过敏性输血反应及预防措施,常见的输血不良反应。输注全血、血浆或血液制剂后可发生，特别是在输注,血浆蛋白制品,后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡。以荨麻疹最为多见。发生率,1%3%。,预防措施,有输血过敏史者予抗过敏药,对有,IgA,抗体者可输注洗涤红细胞,过敏性输血反应及预防措施常见的输血不良反应。输注全血、血浆或,病例,简要病史,患者，男性，,77,岁。血型,A,型，,RhD,（,+,），入院诊断为肠梗阻，以往有输血史，申请输注血浆,70ml,时，患者出现荨麻疹,输血科会诊意见及临床处理,输血科会诊后建议减慢输血速度，给予抗过敏药，对症处理后可继续输血。临床医生同意会诊意见，静脉输入地塞米松,5mg,，盐酸异丙嗪,25mg,肌注后症状慢慢消失。,病例简要病史,综合判断,过敏性反应的临床表现包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，更严重的出现呼吸障碍、休克等。轻者只发风疹，少的几个，多的可以遍布全身，为局部红斑、瘙痒，不发热，无寒战，一般对患者无危险。,荨麻疹反应比较常见，中间型可有皮肤潮红、出汗、不安、脉搏增快、血压低、胸骨下痛；胸部压迫感、呼吸困难、喘鸣、干咳、恶心、腹绞痛、血管神经性水肿，甚至会厌水肿，最严重者发生休克和神智不清或死亡。在重反应患者中，大多是输血或血液制品后立即发生或只注射几毫升之后就开始反应，但重度过敏反应少见。根据患者过敏反应的情况可以判断该患者属于单纯过敏反应。,综合判断过敏性反应的临床表现包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿,回顾点评,非溶血性输血反应以发热和过敏反应最常见，据国外文献报道，反应发生率为,4.00%37.00%,。血浆引起的过敏反应比较多见，大多数仅仅表现为荨麻疹症状。,因此，输血浆是开始宜缓，逐渐加快速度，并密切观察患者裸露部分皮肤情况。发生过敏反应后一般用地塞米松、异丙嗪可纠正。,回顾点评非溶血性输血反应以发热和过敏反应最常见，据国外文献报,病例,2,简要病史,患者，男性，,47,岁，血型,A,型,RhD,（,+,），诊断为右侧脑内占位性病变，入院神经外科，无输血史。术中申请悬浮红细胞,3U,，患者在输第一袋红细胞时，出现血压下降，皮肤轻微红疹，输第二袋悬浮红细胞时，患者血压持续下降，且红疹由浅变深，患者出现心律失常。,病例2简要病史,输血科会诊意见及临床处理,因患者目前病情稳定，输血科会诊后立即停止输血，建议如需再输血，输注去白红细胞或洗涤红细胞，临床医生给予肾上腺素，甲泼尼龙静脉推注加滴注后，患者症状有所改善。,实验室检测结果,输血科值班人员复查血型,A,型,RhD,（,+,），配血相合，复查抗体筛查结果阴性。,输血科会诊意见及临床处理,综合判断,根据患者血压持续下降，且红疹由浅入深，患者出现心率失常等，考虑该反应为悬浮红细胞致过敏性休克。,回顾性点评,本例出现的过敏性休克比较少见，因此对于有过敏史的患者输血前应口服抗组胺药物，选用去白红细胞，严重过敏反应者要输洗涤红细胞。,综合判断,溶血性输血反应,溶血性输血反应,溶血性输血反应,给受血者输入不相容的血液引起急性或迟发性溶血性输血反应,。,前者多由ABO血型不相容引起，人为差错是主要原因,后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容多见,临床上极易漏诊，输血前检查不规范为主要原因,溶血性输血反应给受血者输入不相容的血液引起急性或迟发性溶血性,溶血性输血反应（HTR）的分类,按发生原因分为：,免疫性溶血反应,：献血者和受血者血型不相容，ABO、Rh和其他红细胞血型不合，抗体介导的红细胞破坏,非免疫性溶血反应,：红细胞缺陷，输液操作不当，针头过小或血液预热不当等,按发生缓急分为,：急性溶血性输血反应(AHTR)和迟发性溶血性输血反应(DHTR),按溶血部位分为,：血管内溶血和血管外溶血,溶血性输血反应（HTR）的分类按发生原因分为：,急性溶血性输血反应临床特点,ABO不合可致严重急性溶血反应，甚至死亡,症状与体征,发热、寒战；头晕、恶心,呼吸困难；腰背疼痛,低血压/心动过速（术中）,尿少/无尿（术中）,休克,弥散性血管内凝血（DIC),急性溶血性输血反应临床特点ABO不合可致严重急性溶血反应，甚,ABO不配合输血,输血反应：血管内溶血，快速型,机理：,抗原抗体（IgM）反应，激活补体，红细胞在血管内迅速破坏，血红蛋白释放，激活神经内分泌系统，激活凝血系统，DIC，急性肾衰竭，休克，死亡,ABO不配合输血输血反应：血管内溶血，快速型,迟发性溶血性输血反应临床特点,Rh血型或其他血型不合可发生迟发性溶血反应,很多病人症状不明显,体征和实验室检查,发热,黄疸（高胆红素血症）,血细胞比容（HCT）降低,直接抗人球蛋白试验阳性,迟发性溶血性输血反应临床特点Rh血型或其他血型不合可发生迟发,溶血性输血反应的治疗,立即停止输血，保持静脉通道,抗休克：,血压 ； *,激素（大剂量）,防治肾衰,：,碱化尿液+利尿,防治DIC,：,监测凝血,保护胃肠道粘膜,：,静推洛赛克,严重者换血,配合型输血治疗,溶血性输血反应的治疗立即停止输血，保持静脉通道,溶血性输血反应的预防,标本采集,：,认真核对，确认病人和标本正确无误，严防任何差错,认真仔细地进行输血前实验室检查,输血前：,床旁核对、确认病人和血液的正确无误,输血中和输血后：,密切观察病情,溶血性输血反应的预防标本采集：,输血相关性急性肺损伤,（TRALI),输血相关性急性肺损伤,输血相关性急性肺损伤,TRALI,定义：,是指受血者从开始输注血制品到完毕后26h内，由于,输入的特殊血液成分,（HLA抗体、HNA抗体），,引起,中性粒细胞在受血者肺血管内聚集,，,发生抗原-抗体反应，,激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状,，表现为突然发生的,急性呼吸功能不全,或,非心源性肺水肿,引起TRALI的抗体90%来自献血者（多次妊娠）,发病率：0.010.16%,死亡率：,6,%,12,%,输血相关性急性肺损伤TRALI定义：,输血相关急性肺损伤的治疗,立即停止输血,呼吸支持,吸入高浓度氧气,气管插管/机械通气,如果得到迅速治疗，绝大多数患者在48-96h内，情况会得到改善,输血相关急性肺损伤的治疗立即停止输血,输血相关急性肺损伤的预防,慎用血浆，尤其经产妇血浆,英、美不使用经产妇血浆，可减少TRALI,输注不含白细胞抗体的血液,输注滤除白细胞的血液,体外循环加设白细胞过滤装置,输血相关急性肺损伤的预防慎用血浆，尤其经产妇血浆,病例,简要病史,患者，男性，,45,岁，,O,型,RhD,（,+,），入院诊断是十二指肠球部溃疡，以往,无,输血史，因贫血（,Hb 67g/L,）申请输血。入院后连续,2,天分别输同型全血,800ml,（其中一供血者为经产妇），无不良反应。隔日再次输,O,型全血,400ml,（供血者为另一位经产妇），当缓慢输血至,200ml,时，患者突然出现寒战、发热、气喘不能平卧、咳嗽，咳少量粉红色泡沫痰。,T 38.5,，两肺呼吸音减低，,HR 110,次,/,分，律齐。,病例简要病史,输血科会诊意见及临床处理,因患者目前病情稳定，输血科会诊后建议立即停止输血，静脉注射地塞米松,5mg,，肌注异丙嗪,25mg,及复方氨基比林,2ml,，,1,小时后症状逐渐减轻。消化科经治医生同意会诊意见，暂时不输血,输血科会诊意见及临床处理因患者目前病情稳定，输血科会诊后建议,实验室检测结果,次日胸部,X,线片检查示：,两肺野布满斑片状密度增高影，边缘模糊，心隔正常。查阅一周前外院所拍胸片未见异常。胸部,CT,扫描显示：两侧胸腔少量积液，肺纹理增粗，有小斑片状低密度影。心脏彩超及心电图检查无异常。患者咳嗽、血痰持续,3,天后停止。一周后复查胸片示两肺斑片状阴影消失。,实验室检测结果次日胸部X线片检查示：,相关知识链接,输血相关性急性肺损伤（,transfusion related acute lung injury TRALI,）是一种会引发急性肺水肿的严重输血并发症。发生在输入含血浆的血液制品,6,小时内。患者症状包括急性呼吸困难、非心因性肺水肿、血压降低及体温升高,1,以上，且需排除病人本身临床上所表现的心脏或呼吸系统症状。,一般认为发生,TRALI,是供血者血浆中存在组织相容性抗原抗体（抗,HLA,）或者中性粒细胞抗体引起中性粒细胞在受血者肺血管内聚集，激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状，死亡率高达,6%12%,。,据估计每输入,1U,的血液制品，发生,TRALI,的风险为,0.02%,，每,100,名受血者,TRALI,的发生风险为,0.16%,。,TRALI,在美国输血相关死亡原因中列第,3,位，占英国严重输血不良反应报告总数的第,4,位和死因的第,2,位，因而已备受输血界内外关注。,相关知识链接,回顾点评,多种血液制品都可诱发,TRALI,，包括全血、红细胞、血小板、,FFP,、粒细胞、冷沉淀，甚至还有报道血液制品中的免疫球蛋白也可引起,TRALI,发生。为了减少,TRALI,的发生，应加强输血管理，严格异体输血指征，提倡自体输血或应用促红细胞生长素等手段，许多,TRALI,是可以避免的。,回顾点评多种血液制品都可诱发TRALI，包括全血、红细胞、血,输血相关性移植物抗宿主病,（TA-GVHD),输血相关性移植物抗宿主病,输血相关移植物抗宿主病,定义,受血者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（T细胞）的血液，其淋巴细胞在受血者体内植活，增值并攻击破坏受血者的组织器官及造血系统，是致命性的免疫输血并发症,发病率：,0.1%-1%,死亡率：,100%,输血相关移植物抗宿主病定义,输血相关移植物抗宿主病易患人群,免疫功能低下,先天性免疫缺乏,早产儿、新生儿,接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者,近亲间输血,输注大量,“,热血,”,和新鲜血,输血相关移植物抗宿主病易患人群免疫功能低下,输血相关移植物抗宿主病临床表现,临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性,潜伏期2-30天，多数在输血后7-14天表现,发热：多为高热,皮肤损害：红肿、疱疹、皮肤脱落等,肝脏损害：肝功能障碍、急性肝坏死等,胃肠道损害：恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等,骨髓抑制：三系均受抑制、粒系显著,输血后2-3周死亡（死于感染）,输血相关移植物抗宿主病临床表现临床表现较为复杂，症状极不典型,TA-GVHD的诊断,病史、输血史,临床症状、体征,实验室检查：找到异体淋巴细胞,TA-GVHD漏诊原因,缺乏对TA-GVHD的认知,TA-GVHD起病突然，防治迅速，病情严重，,往往未做出临床诊断患者即已死亡,TA-GVHD临床表现缺乏与输血相关特异性,TA-GVHD的诊断病史、输血史,TA-GVHD治疗,无特效治疗方法,抗-CD,3,抗体对早期有效,大剂量肾上腺皮质激素,免疫抑制剂（抗胸腺球蛋白）+抗感染治疗,TA-GVHD治疗无特效治疗方法,TA-GVHD预防,由于,TA-GVHD,发病急，漏诊率高，疗效差，,病死率高。,预防尤为重要,严格掌握输血适应证，避免不必要输血：,提倡自体输血，慎用“热血”、新鲜血，不用近亲血,血制品辐照（最佳）：灭活淋巴细胞,TA-GVHD预防由于TA-GVHD发病急，漏诊率高，疗效差,输血相关传染病,输血相关传染病,输血相关传染病种类及预防,肝炎病毒（HAV、HBV、,HCV,、,HDV,、,HGV,）,巨细胞病毒（,CMV,）、,EB,病毒（,EBV,）,人类噬,T,细胞病毒（,HTLV-/,）,人类免疫缺陷病（,HIV-1/2,）,疟原虫、弓形体、梅毒螺旋体,、,布鲁氏杆菌病,其他病毒或病原体,目前常规检测项目：HBV、,HCV,、,HIV,、梅毒螺,旋体,预防：,严格掌握输血适应证；加强献血员管理，对血,液严格检测；病毒灭活；开展自体输血。,输血相关传染病种类及预防 肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、,免疫抑制,免疫抑制,输血相关免疫抑制,输血（红细胞类制剂）可能使患者免疫功能受到抑制,增加术后感染率、肿瘤转移或复发率,输血量大时，影响较大,输血相关免疫抑制输血（红细胞类制剂）可能使患者免疫功能受到抑,病例,简要病史,患者，男性，,42,岁，入院诊断：,1.,胃癌：低分化腺癌,期；,2.,全身多发骨转移癌；,3.,骨髓转移癌。,患者因反复腰臀部疼痛,2,月余入院，既往无输血史，入院后经查为胃癌并多发骨转移、骨髓转移。由于患者骨髓转移癌至肿瘤负荷极高，暂予以间断输注血小板 及洗涤红细胞提升血细胞及止痛等对症支持治疗，待血象稍恢复后予以单药,S-1,化疗，化疗,10,日后，红细胞、血小板明显下降，由于三系减少与化疗相关，且有继续下降至重要脏器出血死亡风险，且,S-1,存在计量依赖毒性，故暂停化疗继续输,血支持治疗。发病至死亡约,3,个月间共输注红细胞,68.5U,，机采血小板,26,治疗量,病例简要病史,输血科会诊意见及临床处理,反复多次输血可通过免疫抑制导致肿瘤复发，建议严格控制输血指证，避免不必要的输血。当,Hct,0.33,时才输血，并输去白细胞的血液制品，以减少肿瘤复发。当患者一般情况良好时应考虑自体储血，需要时回输。,输血科会诊意见及临床处理反复多次输血可通过免疫抑制导致肿瘤复,实验室检测结果,输血免疫学实验：,O,型,RhD,（,+,），配血结果相合，抗体筛查结果均阴性，两次,Coombs,试验均阴性。,静脉血化验检查：血常规：,WBC 5.3,10,9,/L,、,Hb 55 g/L,、,PLT 26,10,9,/L,，反复输血一月半后，血象大致稳定在：,Hb 73 g/L,、,PLT 62,10,9,/L,左右，其间,Hb,最低,28g/L,，,PLT,最低,12,10,9,/L,；停化疗时血常规,WBC 5.6,10,9,/L,、,Hb 41 g/L,、,PLT 28,10,9,/L,，其后继续反复输血，,Hb,低于,66g/L,、,PLT,低于,53,10,9,/L,。血生化,TB 62.6 mol/L,、,DB 23.5 mol/L,。,其他：胃活检：胃窦恶性肿瘤，倾向低分化腺癌，,HP,阴性。,骨髓片：可找到成堆转移肿瘤细胞，考虑骨髓转移肿瘤,PET-CT,：多个颈、胸、腰椎、双侧肱骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、多处肋骨、骨盆及双侧股骨上段不同程度密度增高及骨质破坏，,PET,于相应部位见浓淡不一放射侬聚影，符合广泛骨转移征象。,实验室检测结果输血免疫学实验：O型RhD（+），配血结果相合,综合判断,肿瘤患者输血，虽然可以提高放、化疗的耐受力，但是又能促进肿瘤的复发和转移，增加术后感染的危险性。,因此肿瘤患者的输血要科学合理的提倡成分输血，既能提高疗效，减少输血引起的不良反应和疾病的传播，又能节约用血。,该患者属于胃癌并骨髓转移，住院期间反复输注血制品以纠正贫血及血小板低下，但效果差，与多份同种异体血液进入受者体内，产生各种各样的免疫反应有关。,综合判断肿瘤患者输血，虽然可以提高放、化疗的耐受力，但是又能,回顾点评,输血可能会促进人类恶性肿瘤生长的假说，首先是在,1981,年由,Gantt,提出的。于观贞等通过研究,676,例胃癌患者输血对预后的影响，认为输血是影响胃癌患者预后的独立因素,之一。,Hyung,等曾报道胃癌患者预后和输血量呈负相关，输血量越大，预后越差。,结合该患者，认为医生应提高对肿瘤患者自体输血的重视。最近研究发现自体输血较异体输血可以有效降低食管癌病人根治术术后的感染率，降低病人的死亡风险和癌症病人的术后复发率，并可防止血源性传染病的发生。,回顾点评输血可能会促进人类恶性肿瘤生长的假说，首先是在198,大量输血,大量输血,大量输血的影响,低体温（冷藏血）,碱中毒（抗凝剂）,低血钙（抗凝剂）,高钾血症（库存血代谢产物）,凝血功能异常（凝血物质被稀释）,大量输血的影响低体温（冷藏血）,病例,简要病史,患者，女，,28,岁，,B,型,RhD(+),，入院诊断,1. DIC,；,2.,子痫前期重度；,3.,失血性休克；,4.,失血性贫血；,5.,产后出血；,6.,急,性,肾衰竭；,7.,多器官功能衰竭；,8.,剖宫产术后。经气管插管、中心静脉置管输血、升压等抢救，血压回升后急诊行剖腹探查术，术中清出腹腔积血,1500ml,，,行子宫背带式缝合,+,腹腔填塞纱条，术后转,ICU,，继续输血、抗炎、血透，机器 与药物维持生命体征，患者一直无尿，低血压，,DIC,无法纠正，抢救无效，住院,3,天死亡。,病例简要病史,临床处理,术前、术中、术后输注同型红细胞,20U,，,FFP1200ml,，机采血小板,1,份。,实验室检查结果,血常规,WBC 13.2,10,9,/L,、,Hb 38g/L,、,PLT 21,10,9,/L,输血后复查血常规,WBC 9.8,10,9,/L,、,Hb 94g/L,、,PLT 55,10,9,/L,DIC,全套：,PT 21.9s,，,PTA 42%, APTT 176.7s, FIB 1.56g/L, D-D 3.2mg/L, FDP,5mg/L,。,临床处理,综合判断,产科,DIC,的诊断标准,1,、,存在容易引起,DIC,的基础疾病。,2,、,有多发性出血倾向，末循环衰竭或微血管栓塞的临床表现。,3,、,实验室检查有,3,项以下异常血小板计数,100,10,9,/L,；血浆纤维蛋白原,1.15g/L,；血浆,D-,二聚体比正常增高,4,倍以上或,3P,试验阳性。,引起产科,DIC,常见的原因有：胎盘早剥、羊水栓塞、感染性流产、妊娠期高血压疾病、胎死宫内、失血性休克等。该患者转院来时已是,DIC,晚期，加上原发病重，累计多器官，确实回天乏力。下级医院遇到类似情况是应及时尽早转上级医院。,综合判断产科DIC的诊断标准,回顾点评,本例患者属,DIC,导致的死亡，或可以考虑,大量输血方案,（,Massive Transfusion Protocol, MTP,）。,MTP,是一个预先制定好的血液成分投递方案，旨在出现大失血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，,以特定的比例发送血液成分,，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍。,MTP,的启动时机：预计浓缩红细胞总需求量,RCC,10U,或者输入,RCC,5U,，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。,回顾点评本例患者属DIC导致的死亡，或可以考虑大量输血方案（,以下为国外几所医院,MTP,方案：,斯坦福大学医学中心,MTP,：,6U,红细胞、,4U,新鲜冰冻血浆、,1U,机采血小板组成一个组分（,6,：,4,：,1,），同时抽血测基本的凝血参数。启动,MTP,后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供,1,份,MTP,，每次,MTP,同时需做一次凝血功能检测。由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动,MTP,，输血科立即准备血液和分发，每,30,分钟输血科自动发动一次，直至出血被控制或者病人死亡。,马里兰大学休克创伤中心,MTP,：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板。红细胞和血浆各达,10U,时，输,1U,机采血小板,以下为国外几所医院MTP方案：,外科学课件输血,细菌污染,细菌污染,输血环节的细菌污染及防治,原因：,消毒不严,（输血器材、穿刺部位、制备无菌技术、血液保存等）,临床表现：,烦躁、高热、寒战、皮肤黏膜充血、发绀、大汗、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛等，严重者可休克、,DIC,、急性肾衰、肺水肿直至死亡,治疗：,抗感染，防止感染性休克,预防：,严格无菌操作，血液规范保存，使用前注意检查,输血环节的细菌污染及防治原因：消毒不严（输血器材、穿刺部位、,自体输血,安全,5,自体输血安全5,自体输血,定义,：,收集病人自身的血液，在需要时进行回输。,优点：,节约、安全、尤其适用于稀有血型患者,类型：,回收式,预存式,稀释式,自体输血定义：收集病人自身的血液，在需要时进行回输。,输血科日常工作简介,为病人输血把关,6,输血科日常工作简介为病人输血把关6,血型鉴定（ABO、RH-D）,正定型：被检,红细胞,与抗A、抗B、抗AB、,抗 D 等抗血清反应,反定型：被检,血清,与A、B、O标准细胞反应,方 法： 瓷板法、试管法、凝胶法,根据操作规程（细则）使用正确的方法,血型鉴定（ABO、RH-D）正定型：被检红细胞与抗A、抗B、,配血试验,主侧配血试验：,受者血清（血浆）+ 供者红细胞,次侧配血试验：,供者血清（血浆）+ 受者红细胞,对 照 试 验：,受者血清（血浆）+ 受者红细胞,供者之间交叉试验：,供者（M）血清（血浆）+ 供者（N）红细胞,供者（N）血清（血浆）+ 供者（M）红细胞,配血试验主侧配血试验：,输血治疗的开展离不开伟大的献血者们,向献血者们致敬,输血治疗的开展离不开伟大的献血者们向献血者们致敬,外科学课件输血,外科学课件输血,外科学课件输血,外科学课件输血,感谢你们拯救我们的生命,感谢你们拯救我们的生命,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,谢谢大家THANK YOU FOR YOUR ATTENTI,