乳腺癌的内分泌治疗专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌内分泌治疗,邹 城 市 人 民 医 院,肿瘤科 刘长民,年1月15日,1,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第1页,治疗依据,体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳腺癌细胞增加主要原因；,内分泌治疗目标,就是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖,。,2,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第2页,乳腺癌内分泌治疗适应征,适合用于激素敏感型乳腺癌,ER或PR阳性浸润性乳腺癌患者，不论其年纪、淋巴结情况、肿瘤HER-2状态怎样或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。,3,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第3页,乳腺癌内分泌治疗药品,依据其作用机制可分为三类：,选择性雌激素受体调变剂,（SERMs）,与雌激素竞争激素受体:,他莫昔芬（三苯氧胺，TAM)，托瑞米芬（法乐通），氟维司群,芳香化酶抑制剂,（AIs）,降低体内雌激素浓度:,可逆非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）（第三代）,不可逆甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）,卵巢去势：LH-RH类似物,降低体内雌激素浓度:,醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）,另外还包含,：4,雌激素,雄激素,孕激素 甲地孕酮（MA）甲孕酮（甲羟孕酮 MPA),4,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第4页,乳腺癌内分泌治疗标准(cNCCN),5,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第5页,绝经前辅助内分泌治疗,作用最为必定是：他莫昔芬。,1.,先用他莫昔芬23年，如进入绝经后：,可继续应用他莫昔芬治疗满5年，后改用芳香化酶抑制剂5年（1类）；,可直接改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年（1类）。,2.,假如应用他莫昔芬23年后依然未绝经，能够继续使用他莫昔芬至5年（1类）：,如5年后进入绝经后，再应用芳香化酶抑制剂5年（1类）；如5年后仍未绝经，不进行深入内分泌治疗。,3.其它：,TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性)尤其40岁患者首选；,要求保留生育功效患者：可单药选择,诺雷得；,对部分不适适用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移原因绝经前患者，能够考虑在卵巢有效去势后，使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。,6,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第6页,绝经后辅助内分泌治疗,术后5年芳香化酶抑制剂（1类）；,他莫昔芬23年后，再序贯使用23年芳香化酶抑制剂至5年（1类）；,他莫昔芬5年后,后续强化使用芳香化酶抑制剂5年（1类）；,各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗患者，依然能够用他莫昔芬5年（1类）。,徐冰河教授幻灯,7,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第7页,绝经定义（cNCCN）,8,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第8页,绝经定义,1 双侧卵巢切除（或有效放疗去势）术后；2 年纪,60岁；3 年纪,60岁，没有接收化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功效抑制治疗情况下，自然停经12个月以上，且血E2、FSH到达绝经后水平；4 年纪,60岁，接收他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血E2、FSH到达绝经后水平；5 正在接收LH-RH类似物或激动剂治疗患者无法判定是否绝经；6 正在接收辅助化疗绝经前妇女，停经不能作为判断绝经依据。,宋三泰教授总结,9,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第9页,他莫昔芬,激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗标准药品,绝经前后患者都适用。,为绝经前乳腺癌患者标准内分泌治疗药品。,即使作为绝经后患者标准内分泌治疗药品地位，受到第三代芳香化酶抑制 剂挑战，不过它仍是当前全球使用最广泛辅助内分泌药品。,对ER阳性乳腺癌患者，他莫昔芬辅助治疗可使年复发风险降低39%，年死亡风险降低31%，且不依赖于化疗以及患者年纪、绝经情况和腋窝淋巴结情况。,TAM还有,降低对侧乳腺癌发生,作用。,10,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第10页,他莫昔芬使用方法,他莫昔芬作为低毒性内分泌一线用药，普通不主张与其它内分泌治疗适用。推荐剂量为:10mg po bid,或20mg po qd。,增大剂量可能会不一样程度增加有效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。,前瞻性、随机试验显示：,他莫昔芬治疗最正确连续时间是5年。,11,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第11页,他莫昔芬不良反应,TAM较常见不良反应为潮热和阴道分泌物增加，还有恶心、呕吐、血栓形成、骨髓抑制等。TAM另一较为严重不良反应是引发,子宫内膜癌,发生。,提议长久服用TAM患者，治疗期间注意避孕，每年最少进行12次子宫B超或内膜活检。定时检验子宫内膜彩超：绝经妇女内膜厚6mm，未绝经妇女12mm就要注意。必要时行刮宫病理检验。,12,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第12页,其它雌激素受体调变剂类药品,托瑞米芬(法乐通),：,是三苯氧胺衍生物,主要代谢在肝,分布在肺,因而对子宫内膜及肝脏影响较小,对肺转移作用很好。有眼底疾病者禁用，妊娠、哺乳期妇女禁用。60mg po qd;二线治疗：200-240mg/d,服用6-8周。,氟维司群,：用于抗雌激素疗法治疗无效、雌激素受体呈阳性绝经后晚期乳腺癌治疗。对芳香酶抑制剂和他莫昔芬耐药患者有效。,绝经后晚期乳腺癌二线内分泌治疗药品,。不良反应：胃肠道功效紊乱。250mg,肌肉注射，每个月一次,。,13,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第13页,第三代芳香化酶抑制剂,治疗早期及进展期乳腺癌疗效及安全性显著优于他莫昔芬，能够提升绝经后激素受体阳性乳腺癌患者DFS（无病生存期）。,第三代芳香化酶抑制剂含有一定药品安全性优势，患者子宫内膜癌、阴道出血、阴道排液、潮热和缺血性脑血管事件发生率降低，但肌肉骨骼系统疾病和骨折发生则升高。,14,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第14页,主要用于激素受体阳性绝经后乳腺癌患者治疗。,绝经前患者在卵巢功效抑制（应用LHRH类似物或卵巢切除）基础上能够加用芳香化酶抑制剂。,第三代芳香化酶抑制剂,15,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第15页,第三代芳香化酶抑制剂,可逆非甾体类第三代芳香化酶抑制剂,来曲唑:,绝经后晚期乳腺癌一线治疗药品。来曲唑最正确治疗连续时间尚不明确，最少2-3年。2.5mg po qd。,阿那曲唑,：绝经后晚期乳腺癌一线治疗药品。瑞宁得与TAM适用于绝经后早期乳腺癌患者，瑞宁得不影响TAM药代动力学，两药联用时瑞宁得仍能有效降低患者血清雌激素水平。1mg po qd。,不可逆甾体类第三代芳香化酶抑制剂,依西美坦,：,用于绝经后晚期乳腺癌，尤其是他莫昔芬治疗失败病人。25mg po qd，饭后服用;轻度肝肾功效不全者不需要调整给药剂量。,NCCN教授认为三种,芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）抗肿瘤作用和毒性反应均基本相同。最正确连续治疗时间未知。（cNCCN),16,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第16页,第三代芳香化酶抑制剂不良反应,潮热、恶心、呕吐、阴道干燥、关节痛、肌痛、骨质疏松等。,乳腺癌骨相关事件：骨密度(BMD)降低、骨质疏松、骨折等。,雌激素主要功效之一就是抑制骨丢失并促进肠内钙吸收。乳腺癌内分泌治疗,基本目标是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖,，因而内分泌治疗会,造成不一样程度骨丢失，尤其是绝经后患者长久使用芳香化酶抑制剂会加剧骨丢失。,17,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第17页,乳腺癌骨相关事件,唑来膦酸每6个月1次静脉注射4mg，能够有效预防芳香化酶抑制剂引发骨相关事件。（临床试验证实，唑来膦酸辅助治疗除了能预防骨质丢失外还有抗肿瘤作用。）,美国ASCO教授委员会推荐：应该,定时检测骨密度,。,假如骨密度评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸盐治疗；假如T-score在-2.5 -1.0时，可考虑使用双膦酸盐治疗。,骨质疏松症相关处理方法,:,普通治疗：,钙：1000mg/d用于绝经前妇女,1500mg/d用于绝经后妇女,维生素D：400 800IU/d,锻炼：如有可能，负重锻炼；提议步行最少40分钟/次，最少4次/周,药品治疗对象（双膦酸盐）,T评分2.0全部妇女,T评分在1.52.0有危险原因妇女,(正常T值-1.0),18,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第18页,LH-RH类似物,用于卵巢去势，有效率与卵巢切除术相同。,戈舍瑞林已被同意用于ER（+）绝经前转移性乳腺癌治疗。,对于高危复发风险绝经前患者，能够应用诺雷德2年同时加用他莫昔芬5年。,不良反应：皮疹、潮红、多汗、性欲下降等。,戈舍瑞林缓释剂（诺雷德缓释剂）3.6mg 腹壁皮下注射 每4周1次。,19,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第19页,孕激素,绝经前后均可使用。临床上主要用于晚期和复发性乳腺癌治疗，较少用于术后辅助治疗。,对骨转移患者其疗效和止痛作用优于TAM,，所以可作为首选。同时含有改进食欲，保护骨髓作用，与化疗药品同用还有利于减轻后者不良反应。,不良反应：体重增加、恶心、呕吐、水肿、乳房疼痛、子宫突破性出血等。,醋酸甲地孕酮（MA）：治疗乳腺癌：160mg po qd,恶液质：160mg po bid,qid,20,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第20页,复发或转移性乳腺癌内分泌治疗(cNCCN),21,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第21页,内分泌治疗与化疗,内分泌治疗与化疗不能同时进行：,（1）联合应用不能显著提升疗效，若有效也不能识别是哪一个效果，不利于深入治疗。,（2）有效内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于G0期，降低化疗敏感性。,假如有化疗指证，内分泌治疗应在化疗结束后进行。,内分泌治疗起效时间相对慢，所以判断其疗效应在用药68周后。,22,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第22页,胃复安、吗丁啉禁用于乳腺癌患者！,胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）这两种药品，有促进催乳素释放作用，而催乳素可促进乳腺组织生长，不利于乳腺癌治疗。所以，两药禁用于乳腺癌患者！,胃复安药品说明书明确指出:禁用于乳腺癌患者!,吗丁啉药品说明书明确指出:禁用于乳腺癌患者!,为了医疗安全，防止医疗纠纷，请不要将这两种药品用于乳腺癌患者止吐治疗！,23,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第23页,参考文件,乳腺癌临床实践指南（cNCCN）,NCCN乳腺癌中国版指南解读暨ASCO进展（医科院肿瘤医院 徐兵河教授）,当代肿瘤内科治疗方案评价（第三版 主编：储大同）,肿瘤内科诊治策略（第二版 主编：李进）,抗肿瘤药品手册（主编：孙燕）,临床肿瘤内科手册（第五版 主编：孙燕）,24,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第24页,25,乳腺癌的内分泌治疗专家讲座,第25页,