腹腔镜时代胆管损伤的防治课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,SWHB,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,董家鸿 教授,Dong,Jiahong,M.D Ph.D,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所,中国人民解放军西南肝胆外科医院,中国人民解放军肝脏移植重点实验室,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,实际上的胆管损伤发生率可能远高于此！,LC,胆管损伤的发生率及重要性,是,LC,最严重的并发症,病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾,使越来越多的医院和医生不得不尴尬的面对法律诉讼,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,LC,胆管损伤的危险因素,病理因素,组织充血 水肿 脆弱 致密粘连,结石嵌顿,Mirizz,syndrom,解剖变异,胆囊管位置变异,低位开口的右侧副肝管及异位右肝管,局部出血,胆囊动脉或右肝动脉出血,门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂,LC,胆管损伤的危险因素,胆管变异,LC,胆管损伤的危险因素,胆管变异,LC,胆管损伤的危险因素,技术粗疏,过度牵引胆囊致胆总管成角，误将胆总管当作胆囊管切断,结扎部位过于靠近胆总管造成胆管闭塞,胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤,解剖关系不清，分离时损伤胆管,游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管,钛夹位置不对，阻塞胆总管,胆总管探查时损伤管腔,胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血,术后的胆总管周围炎,LC,胆管损伤的危险因素,过度牵引胆囊，胆总管成角,嵌顿于胆囊颈部的大结石,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,LC,胆管损伤的预防,对手术医生的要求,适应症的选择,术前对术中可能遇到的困难充分评估,手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异,思想上高度重视，谨慎施行这一极富危险性的手术,具备良好的胆道外科素养，熟知百年胆道外科的经验和有处理术中危机情况的能力,遵循外科先驱者制定的旨在避免胆囊切除和上腹部手术误伤肝外胆管的手术法则,手术中对病变复杂性应作进一步评估，预见可能会遇到的难处,切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行,LC,而造成不良后果,LC,胆管损伤的预防,术中操作,适度牵引胆囊，避免力量过大导致肝外胆管成角而被误伤,胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼，以免胆管肝门区结构受到损伤,确认胆囊管、肝总管与胆总管的三管关系,LC,胆管损伤的预防,胆囊颈技术,(,Infundibular,technique),的误区,LC,胆管损伤的预防,导航原则的应用,LC,胆管损伤的预防,LC,中从以,Rouvi,re,s,沟为标志的,“,安全三角,”,区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人,(90,),此标志位置较为恒定,安全的起点,(Start from a fixed point),LC,胆管损伤的预防,导航原则的应用,随时确认操作的部位,(Know where you are at all times),由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解,Calot,三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差,LC,胆管损伤的预防,导航原则的应用,安全的方向,(The clearing bearing),在切开,“,安全三角,”,区的浆膜后，于,Calot,三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。,直到,Calot,三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了,“,安全标识,”,，即已经避开所有的肝门部胆管。,这一,“,导航原则,”,对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值,LC,胆管损伤的预防,术中胆道造影,目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等,在急性胆囊炎、肝门部结构分辨不清等相对困难的,LC,中，有选择的进行术中胆道造影，对减少胆管损伤、避免遗漏结石、降低中转开腹率均有帮助,及时中转开腹手术,飞行训练中的,“,停止法则,”,(Stopping rules),权衡病人从小切口手术的获益和可能经受的危险，从而做到量力而行，适可而止，考虑何时应该中转开腹手术,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,Strasberg,分型,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,Stewart-Way,分型,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,腹腔镜胆管损伤的特点,胆管损伤位置往往较高，甚至深入肝门，伴有广泛的胆管组织缺失，有时合并肝门部主要血管损伤，伤情复杂，修复难度极大,胆管断端往往为电灼伤，如不彻底切除胆管壁断端失活组织，胆道重建后易于发生吻合口漏或狭窄,胆管电灼伤往往为非穿透性，术中较难发现，术后胆漏或胆管狭窄,LC,所造成的局部粘连和炎症反应较轻，利于术后早期行胆管重建手术,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,合并右肝动脉损伤,(,RHAI,),的的比率及其特点,Stewart,统计了,261,例,LC,胆管损伤的病例，合并,RHAI,的比率高达,32,合并,RHAI,的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大,合并右肝动脉损伤,(,RHAI,),的的比率及其特点,合并,RHAI,的胆管损伤某些并发症显著升高,腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗,LC,胆管损伤的发生率及重要性,LC,胆管损伤的危险因素,LC,胆管损伤的预防,腹腔镜胆管损伤的类型及其特点,合并右肝动脉损伤的的比率及其特点,医源性胆管损伤的治疗,医源性胆管损伤的治疗,肝外胆管损伤的即时手术修复,缺损范围不大的胆管侧壁伤，无损伤缝线精细修补,缺损范围较大者，自体生物瓣膜,(,脐静脉瓣、胃浆肌瓣等,),修补,胆管横断伤，在缺损范围不大的情况下可胆管对端吻合,无张力,口径相当,断端健康,缝合细致,医源性胆管损伤的治疗,术后早期发现的胆管损伤的处理,LC,术后早期,(24-48,小时内,),出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能,尽快采用,MRCP,、,ERCP,等胆道影像学手段，明确损伤的性质、部位,一旦明确，应视同术中发现的胆管损伤，力争早期手术,避免长时间等待、观察而错失早期修复胆道的良机而加重损害,超过这个时限发现的胆管损伤，手术区域及胆管壁的炎症均较重，多数学者主张此时的处理原则为腹腔引流和胆道引流，待全身情况和局部条件好转后再行二期决定性的修复手术,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,一般措施,通畅引流胆瘘,全身支持,营养 水电解质 凝血功能,控制胆管炎及胆源性脓毒症,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,胆道引流术,途径：多数经皮经肝穿刺,单纯外引流术,多用于术前的胆道减压和控制胆道感染,大量胆汁丧失,引流管易造成感染和脱落,强调全胆管树的引流,医源性胆管,损伤的治疗,右肝管引流,左肝管引流,经皮经肝穿刺胆管外引流术,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,内外引流术,引流管通过狭窄段,导丝能否通过狭窄部是成功的关键,可减少胆汁的丢失,医源性胆管损伤的治疗,内、外引流,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,气囊导管扩张术,途径,经皮经肝穿刺,T,管窦道 空肠皮下盲袢,ERCP,成功率,50%,97%,再狭窄率,45%,可反复扩张,医源性胆管损伤的治疗,气囊导管扩张术,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,胆道支架放置,途径,：,ERCP,、,T,管瘘道和术中,塑料支架,廉价、易于堵塞、留置时间短,(3,月左右,),金属支架,（钛镍合金）,热记忆式、,自胀式,、球囊扩张式、被覆支架,递送导管较细,内径较大,不易堵塞,留置时间长,昂贵,疗效和早期并发症方面无显著性差异,医源性胆管损伤的治疗,损伤性胆管狭窄的处理,胆道支架放置,疗效,6,月支架开通率：,70,80,12,月支架开通率：,40,50,并发症,早期,12,30,：胆管炎、胆道出血、发热、菌血症、胰腺炎、胆汁性腹膜炎,后期,60,：支架阻塞、胃肠道出血、胆囊十二指肠瘘、肠穿孔,放置金属胆道支架治疗良性胆道狭窄是错误的，一旦堵塞，就无法通过无创手段取出，必须手术处理,医源性胆管损伤的治疗,放置金属支架,胆肠吻合口狭窄经球囊扩张后金属支架植入,塑料支架植入,Thank!,