抗菌药不良反应及防治课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药常见不良反应及发生机制,齐文泓,内容提要,基本概念,抗菌药物不良反应及防治原则,一、基本概念,药品不良反应,(,Adverse Drug Reaction,简称,ADR):,合格药品,在,正常用法用量,下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。,合格药品,:1.,合法生产,2.,符合标准,3.,合法经营,4.,合适贮存,正常的用法用量,:,说明书、药典、教科书。,定义限定为质量合格药品；排除了错误用药、超剂量用药引起的反应。,药品不良反应的发生率：,十分常见：,1/10,常见：,1/100,1/10,偶见：,1/1000,1/100,罕见：,1/10000,1/1000,十分罕见：,1/10000,药品不良反应的分类,A,型不良反应：,药品的药理作用增强所致,特点,:,可以预测，与常规的药理作用有关，,剂量相关，停药或减量后症状减轻或消失,发生率高、死亡率低。,包括,:,副作用、毒性反应、继发反应、后遗效 应、首剂效应和撤药反应等,B,型不良反应：,药品本身药理作用无关异常反应,特点,:,剂量无相关性，,一般难以预测，,发生率较低，但较为严重，而且时间关系明确。,包括,:,过敏反应、特异质反应属于此类。,如青霉素引起的过敏性休克等。,C,型不良反应,：,一般在长期用药后出现,特点,:,潜伏期较长，,药品和不良反应之间没有明确的时间关系,难以用试验重复,发生机理不清,药物,不良,反应产生,的原因,(,一,),药物方面：,1.,正常的药理效应。,2.,杂质,:,目前的药品标准对于某些有害物质只是限 度检查,且项目有限。,3.,制剂质量,:,同一药品即使在质量检验合格，由于,不同生产企业的制剂工艺、技术条件的差别，带,来质量的差异，成为导致不良反应发生的因素。,4.,添加剂。如增溶剂、赋形剂、抗氧剂、防腐剂等,都有可能成为诱发不良反应的因素。,(,二,),机体方面：,种族：,动物种属间差异，人类白色人种与有色人种 间差异，与遗传因素有关,(,药物代谢酶,),。,性别：,部分药物反应存在性别差异。,药物皮炎：男,女,(3,2),保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏：,男,女,(1,3),年龄：,小儿及老年人对中枢抑制药、影响水盐 代谢及酸碱平衡药物敏感性、药物分布、代谢和排泄,个体差异：,药效学差异,(,催眠药兴奋，咖啡因,抑制,),药动学差异,(,药物代谢,),过敏性,病理状态：,可影响药效学及药动学过程 胃肠道疾病：影响口服药物吸收 心血管疾病：影响药物吸收、分布、,代谢及排泄,肝脏损害：影响药物代谢消除 肾功能损害：影响药物排泄,(,三,),用药方面,药物相互作用,：为药物不良反应产生的重要因素，,用药种类越多发生率越高,。,合用,5,种药物,4.2%,6 10,种,7.4%,1115,种,24.2%,1620,种,40.0%,21,种以上,45.0%,(,四,),上市前临床试验的局限性,1,、观察对象样本量有限,（,期：,20,30,例，,期：,100,例，,期：,300,例，,期：,2000,例）,2,、观察时间短,3,、病种单一,4,、受试对象的局限：多为,18,50,岁，病种,单一，全身情况较好，多不并用其他药物。,一些发生率,低于,1%,的不良反应、需要较长时间应用才发现或,迟发,的,ADR,可能未能被发现。,药源性耳聋,我国有,5000-8000,万残疾人，听力残疾约占,1/3,，其中,60-80%,与药物有关,抗生素,是致耳聋的主要药物,苯甲醇,臀肌挛缩,2004,年湖北恩施州鹤峰县某乡,495,人（,2-29,岁）,表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘,“,二郎腿,”,、下蹲受限、皮肤凹陷,手术费每人,3000,元,/,人，一个乡,148.5,万元,药物不良反应报告,1,年,17,万份,欣弗已导致,10,人死亡，,联想到今年以来的,“齐二药”事件，,欣弗事件的发生,再次引起人,们对用药安全的关注。,Between 44,000-98,000 Americans die in hospitals each year due to injuries from care;7%of patients experience serious medication error.,As many as 14,000 people diein Australian hospitals everyyear through preventable,mis,-takes ranging from,misdiagno,-sis to being given the wrongdrugs,美国每年住院病人严重,ADR,占,6.7%,，致死,ADR,占,0.32%,；药源性死亡高居美国人口死亡的第,4-6,位，仅次于心脏病、癌症、中风和肺部疾病。,2006,年北京市药品不良反应报表情况分析,报表总数,：,12740,份药品不良反应报表,涉及药品,880,种。,按照药品分类统计：,化学药累计,15506,例，占,87.0,；,中（成）药累计,2242,次，占,12.6%,，,生物制品累计,68,次，占,0.4%,。,化学药中排在前三位的：,抗微生物药，分别占全部累计频次的,47.0%,。,中枢神经系统用药，分别占全部累计频次的,.,%,。,循环系统用药，,6.1%,。,二、常用抗菌药的主要不良反应,（,一）,-,内酰胺类,1.,青霉素类：,过敏反应,（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见）,过敏性休克,：青霉素（,0.004%,0.015%),病死 率,5%,10%,胃肠道,：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。阿莫西林（约,3%,）,神经系统反应,（青霉素脑病）,见于高剂量应用或肾功能减退患者,局部刺激性：,静脉炎、注射部位疼痛及硬结,机 理：,i.v.,青霉素剂量过大或滴速过快,血药浓度增高,血浆蛋白结合力,游离药浓度,脑脊液浓度高（,8/ml),脑膜刺激症（青霉素脑病）,2.,头孢菌素类：,过敏反应：,以皮疹为最常见，亦可见药热、嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见。,胃肠道反应：,口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻），头孢哌酮亦较常见。,局部刺激性：,肌注时局部肌肉疼痛,血液系统等：,低凝血原酶症而致出血及戒酒硫样反应（头孢孟多、头孢 哌酮、拉氧头孢、头孢替坦、头孢美唑）,头孢孟多、头孢哌酮等致低凝血酶原症及戒酒硫样反应机理,羧酶（,carboxylase,),前凝血酶原 凝血酶原,(,preprothrombin,),vit,K,凝血酶,含,甲硫四唑头孢,菌素,乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶 戒酒硫（,甲硫四唑环,）,乙醇 乙醛 乙酸,CO,2,+H,2,O,戒酒硫为乙醛脱氢酶抑制剂,(-),氨基糖苷类,肾毒性：,主要损害近曲小管，临床上往往出现蛋白尿，管型尿和红细胞（早期尿中可见,2,微球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）,耳毒性：,前庭功能失调：临床上表现为眩晕、平衡失调,程度：链霉素,庆大霉素,妥布霉素,=,卡那霉素,=,阿米卡星,=,新霉素,奈替米星,近年（,2002,）一篇耳毒性报道,68,例应用庆大霉素患者,用法用量：,80mg,im,或静滴 每日,2,次，连用,5,天,结果：,18,例（,26%,）发生听力下降，主要 表现在高频区,18,例听力损伤者总量平均为,1013mg,，,低于全组平均用量,耳毒性机理：,1,、剂量相关说,：药物分布 内耳淋巴药浓度高,血药浓度 内耳淋巴药浓度 内耳柯蒂器内、外毛细胞（功能损害）内、外毛细胞（器质损害）永久性耳聋,影响因素：,连用氨基糖苷类抗生素；,与其他耳毒性药物的合用（利尿剂、万古霉素）；,肾功能减退、老年人；剂量大，疗程长,2,、遗传基因突变,：线粒体,DNA 1555G,突变，母系遗传，对药物致聋的易感性。,大环内酯类抗生素,14,元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素,15,元环：阿奇霉素,16,元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（美欧卡霉素,),、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及桂晶白霉素等,本类药物不良反应较轻、严重不良反应较少。主要的不良反应有,:,胃肠道反应：红霉素较多见，以恶心、呕吐、中上腹不适、食欲不振、腹泻等常见。,机理,主要与促进胃肠道蠕动有关。,新大环内酯类胃肠道反应：卡拉霉素,10.6%,罗红霉素,3.1%,阿齐霉素,9.6%,；,16,元环大环内酯类抗生素胃肠道反应也比红霉素轻,（四）抗菌药肝损害,1,、直接对肝细胞的毒性：,四环素：干扰细胞内蛋白质合成，脂蛋白合成,脂类肝内沉积,脂肪肝,抗结核药：利福平、异烟肼、,PAS,、,吡嗪酰胺、乙硫异烟胺,异烟肼,乙酰化,异,烟酸,乙酰肼（肝损害）,乙酰化快代谢型者，肝损害较多见,氟喹诺酮类（沙星类）,近年来较广泛应用的人工合成抗菌药,不良反应发生率约,10%,（有报道高达,13.8%,）,主要不良反应：,消化系统及神经系统反应，其发生率各报道差异大,消化系统：,4.3%-20.0%,神经系统：,2.0%-16%,其它不良反应：,造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少,泌尿系统：血尿、肾功能损害,过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性 休克,光敏反应、软骨损伤及肌腱炎,喹诺酮类药物不良反应,周莜青等（国外医学抗生素分册,2004.12),“,解放军全军药品不良反应监察中心”数据库资料：,喹诺酮类药物不良反应报告共,452,例。其中严重不良反应,68,例，包括：,严重皮疹,(45.5%),肝损害,(7.4%),心血管症状,(20.6%),肾损害,(5.9%),中枢神经系统症状,(19.1%),头痛,(4.0%),消化系统症状,(13.2%),过敏性休克,(2.9%),高热,(11.8%),听力下降（,1.5%),尚未见国内临床报道的对软骨毒性。,氟喹诺酮类中枢神经系统反应的比率：,氟罗沙星 曲伐沙星格帕沙星诺氟沙星司氟沙星环丙沙星依诺沙星氧氟沙星倍氟沙星左氧氟沙星,动物实验引起惊厥：,环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星,该惊厥可用安定对抗（,2004.,）,精神症状：,机制未明,其 它,：,硝唑类可致抽搐，机制未明，可能与,脑脊液浓度高有关,更高,88,替,硝唑,90,43,甲硝唑,脑膜炎,无炎症,脑脊液浓度（与血药浓度比,%,）,药 物,替硝唑禁用于有器质性神经系统患者,甲硝唑，慎用,2011,年第一季度我院细菌耐药情况,2011,年第一季度细菌室检出的常见致病菌共有,707,株，其中,：,1,、革兰氏阴性杆菌,370,株：大肠埃希菌（,204,株）、肺炎克雷伯氏菌（,93,株）、铜绿假单胞菌（,73,株）。,2,、革兰氏阳性球菌,337,株：肺炎链球菌（,125,株）、金黄葡萄球菌（,117,株）、溶血葡萄球菌（,53,株）、粪肠球菌（,42,株）。,菌,名,氨苄西林,阿米卡星,头孢唑啉,头孢吡肟,氨苄西林,/,舒巴坦,庆大霉素,亚胺培南,左氧氟沙星,环丙沙星,头孢曲松,大肠埃希菌,85.2,5.8,70.4,44.4,55.3,47.5,0,44.8,44.8,49.8,肺炎克雷伯,92.8,3.1,29.9,17.5,27.8,15.5,0,11.3,11.3,13.4,铜绿假单胞菌,100,15.1,100,41.1,95.8,29.6,20.3,22.8,22.8,83.3,表一：,2011,年第一季度常见阴性杆菌耐药率统计：（,%,）,表二：,2011,年第一季度常见阳性球菌耐药率统计：（,%,）,菌名,左氧氟沙星,力奈唑烷,莫西沙星,苯唑西林,青霉素,G,利福平,四环素,复方磺胺,万古霉素,头孢唑啉,头孢曲松,肺炎链球菌,1.3,-,-,-,0.9,-,66.7,75.9,0,0,0,金黄葡萄球菌,28.6,0,8.7,38.1,91.3,3.2,23.6,34.1,0,-,-,溶血葡萄球菌,49.2,0,20.3,66.1,91.5,8.5,35.6,39.0,0,-,-,粪肠球菌,19.1,0,16