自然分娩与产程管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自然分娩与,xx市妇幼保健院,主 要 内 容,中国产科现状,自然分娩产程管理,-,睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,新产程标准与处理,中国产科现状,高剖宫产率,高侧切率,高出生缺陷率,高剖宫产率的原因,以产科医生为主导，视产妇为病人,医务人员助产技能与责任心,经济利益,行政监管不到位,社会环境,助产士功能萎缩,产时新理念,产时模式改变：变干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化服务。,产科医生与助产士平等和谐互相沟通,助产士在自然分娩中占主导作用,提倡自然分娩，降低剖宫产率,产科面临的挑战,提高自然分娩率,降低剖宫产率,降低会阴侧切率,降低新生儿窒息率,降低产后出血率,自然分娩的安全保障,导乐分娩,家人陪伴,好的团队（助产士、医生）,良好的氛围,定期培训,产程管理,自然分娩的产程管理,第一产程,第二产程,第三产程,第四产程,产程管理：教条、机械,拘泥于时间,:,顺转剖指征,胎儿窘迫,:,几乎,所有胎儿窘迫的新生儿评分良好,(,新生儿死亡,:,低孕周,/,畸形,),产 程：,正常产程：来源于对自然分娩的观察,临产起点？,潜伏期,-,临产前期不容易区分,活跃期定义不明：3，4，5,，,6,？,第二产程时间：1，2，3？,问题一,临产,-,一个最多的误诊,没有客观指标,进行性的宫颈扩张：扩张到多少？,可以停止（不是延长！）,来自祖国医学的支持,以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言,达生篇，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。,潜伏期管理：,睡，忍痛，多观察少干涉,第一产程的潜伏期延长最好用,“,假临产,”,来替代，因为产程可能还没有真正开始。,假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。,多说少做,问 题 二？,活跃期的起点？,产程：,一个统计学的概念,产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。,目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是,Friedman,在,1950,年代建立的，是根据对,五百例,“,正常产妇的正常产程,”,的回顾性总结得到的一个临床参数。,活跃期的时间：,进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活跃期后的时间跨度比Friedman的定义时间要长一些，据一个对1329例初产妇正常产程时间观察，自宫口开大4到开全的时间平均时间为5.5小时，平均扩张速度为1.1,/h,。,而在另一项观察研究中发现，正常产妇在宫口开大7前经常会有超过2小时或更长时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停滞）。,而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的,时间。,也,曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。,这对于权威的产程时间性提出了质疑。,问,题,三：,宫口开全产妇就要用力,慢 临 盆,*,更宽松的第二产程时间管理,*自由体位,分娩,*鼓励产妇自主的用力（主动期用力）,*等待胎肩自然娩出,-,等待至少一次自然宫,缩（,1-2,分钟）！,慢出头、缓娩肩（防产伤）,2014,新产程标准及处理的专家共识,来源：中华妇产科杂志,第一产程的相关概念,临产：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续,30,秒及以上，简歇,5-6,分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药品不能抑制宫缩。,第一产程的相关概念,临产时间的确定比较困难,临产时间的确定过早导致过早过多干预,第一产程的相关概念,第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全。,第一产程的相关概念,潜伏期：从临产开始至宫口开,6cm,，宫口扩张速度较慢,活跃期：一宫口扩张,6cm,为标志，宫口扩张速度较快,潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预,活跃期以宫口扩张,6cm,为起点,活跃期停滞的标准需要调整,用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线,2014,新产程标准及处理的专家共识,潜伏期延长不作为剖宫产指征,除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征,活跃期停滞可作为剖宫产指征,破膜后至少给予缩宫素静滴,12-18h,方可诊断为引产失败,对新产程标准的理解,宫口开大,6cm,前不要过多干预，但应注意严密观察,潜伏期比过去长，更要加强观察和护理,活跃期末无减速期，宫口扩张速度可低至,0.5cm/h,和祖国医学的观点不谋而合,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：（,1,）初产妇，如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过,4,个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过,3,个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：,(2,）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过,3,个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过,2,个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，对阴道助产技术培训是必要的,当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位,临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，,以促进阴道分娩，降低剖宫产率，,最大程度为孕产妇的安全提供保障。,诊断标准的演变：归纳为,3,点最大的变化：,（,1,）宫口还没有扩张至,6cm,，不能认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：,Friedman,产程标准为,4 cm,，新产程标准为,6cm,。,（,2,）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至,0.5cm/h,。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：,Friedman,产程标准可低至,1.2cm/h,；新产程标准可低至,0.5cm/h,。,（,3,）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达,4h,。第二产程时限：,Friedman,产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过,3h,，经产妇不超过,2h,；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过,4h,，经产妇不超过,3 h,。,产 程 中 的 人 文 关 怀,给与病人三样东西：药物、希望的语言、温暖的双手,您只是在观察，而我是在体验,医学不仅是治疗，而更需要关怀和照料,我们的希望,新产程标准及处理的专家共识（,2014,）专家组成员：,杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）,谢谢！,