中心静脉导管相关性血流感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉导管相关性血流感染,广西瑞康医院 重症医学科,1962,年美国,Dudfick,等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期,TPN,支持治疗。,近,30,年来,随着中心静脉导管,(central venous catheter,CVC),的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于,长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测,等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症,中心静脉导管相关性感染。,包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,导管相关性感染的现状,20,世纪,70,年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染（,CRBSI,）的发生率为,8%,，估计每年发生,CRBSI 2.5,万例，,20,世纪,90,年代美国估计每年放置各类血管导管,1.5,亿次，中心静脉导管,500,万次，院内血流感染超过,20,万次，据,NNIS,的数据定期报告显示，超过,85%,的首发菌血症都被认为是导管相关性的。,ICU,每年发生大约,8,万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达,35%,。,广西医科大一附院报道：佘巍巍等,对,2008,年,1,月,-2009,年,6,月医院综合,ICU,住院的,268,例患者，,93,例符合,CRI,CRI,感染率为,34.70%,，,每日每,1000,根导管发生,CRI 19.3,次,其中,24,例,(8.96%),患者血培养和导管培养出相同致病菌,;131,例符合导管细菌定植诊断,发生率为,48.88%,每日每,1000,根导管发生,23.4,次。,有统计表明,在,ICU,中,中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出,20 30,倍,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从,2.9-11.3/1000,导管日不等，平均,5.3/1000,导管日,。（,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,2007,中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据,NNIS,。）,重症监护室,CR-BSI,的感染率在,1.35.5,之间，导管使用率在,39%71%,之间。（,2006-2008,年）,2009-2010,年上海市,65,所医院,ICU,导管相关性感染目标性监测分析（,复旦大学附属中山医院）,呼吸机相关性肺炎感染发病率,7.01,中心静脉插管相关性血流感染发病率,1.57,泌尿道插管,相关泌尿道感染发病率,3.46,呼吸机使用率,581,中心静脉导管使用率,721,泌尿道插管使用率,852,我科,2011,年全年目标性监测,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,Center,forMedicare,&Medicaid Service,）,停止支付部分医院感染诊疗费,2008,年,10,月,1,日后出院的病人，如出现以下八类情况，,CMS,将不再支付给医院相关费用，,2009,年还将增加项目,Object left in surgery,手术留下异物,Air embolism,空气栓塞,Blood incompatibility,配血不合,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染,Pressure ulcers(,decubitus,ulcers),褥疮,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染,Surgical site infections,mediastinitis,after coronary artery bypass graft,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,6000,美元,导管相关血流感染定义,导管相关血流感染（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称,CRBSI,）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血行感染,(catheter related bloodstream infection,，,CRBSI),：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,导管病原菌定植,：,导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长,(15,菌落形成单位,(Colony Forming,Unit,CFU,),）。,出口部位感染,：,是指出口部位,2cm,内的红斑、硬结和,(,或,),触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,隧道感染,：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和,/,或大于,2cm,的硬结，伴或不伴有血行感染。,皮下囊感染,：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和,/,或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：（,1,）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（,2,）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,；（,3,）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,导管相关血流感染的危险因素,1,、导管相关因素,导管的选择,导管的材料与感染的,发生密切相关。,导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物,的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导,管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅,胶,;,选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损,伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成,血栓,;,导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感,染率为,2%,5%,双腔导管感染率,4.9%,22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加,导管的附加装置,附加装置可增加污染发生率,导管留置时间,2,、操作相关因素,穿刺部位,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,无菌操作规范性,操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。,置管的熟练程度,置管的熟练程度与感染发生率成反比。,研究表明：,放置锁骨下静脉导管,50,根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的,2,倍以上,3,、,病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面,凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面,某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生,Slime,，,抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（,BIOFILM),一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的,Slime,输液,药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。,消毒液污染,静脉营养液等药物因素,血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。,患者情况,年龄,60,岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等,病区因素,病区的管理及是否有专业的护理队伍,3,、其它与,CRBSI,相关的因素,最主要的危险因素是,导管插入的持续时间,，,插管时的无菌水平,和,持续的导管护理,。,CRBSI,的临床表现,1,插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出,2,临床感染症状：发热,38,，寒战，低血压,90mmHg,，少尿,20ml/h,。,3,导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,导管相关性感染诊断,1.,确诊：具备下述任,1,项，可证明导管为感染来源：（,1,）有,1,次半定量导管培养阳性,(,每导管节段,15 CFU),或定量导管培养阳性,(,每导管节段,1000 CFU),，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（,2,）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）,5,：,1,；（,3,）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早,2 h;,（,4,）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,2.,临床诊断：具备下述任,1,项，提示导管极有可能为感染的来源,:,（,1,）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管,48 h,内未用新的抗生素治疗，症状好转；（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,3.,拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（,1,）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如,:,类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。,保留导管：采取至少,2,套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（,5,分钟），各自做好标记。,不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集,2,套血培养。无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心端交付实验室进行,Marki,半定量平板滚动培养或者定量培养。,采血方法,1.,消毒：,采血者用速干乙醇消毒液洗手。,75%,的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干,60,秒。,2.,两个部位采血时间接近（小于,5,分钟）,3.,每瓶采血,10ml,，尽量保证两套血培养采血达,40ml,，提高阳性检出率。,4.,采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过,2,小时。,保留导管者结果解释,导管,外周静脉,条件,结果判断,+,+,CRBSI,可能,+,+,导管较外周报阳快,120,分钟,提示为,CRBSI,导管细菌浓度较外周高,5,倍,+,_,不能确定,_,_,不是,CRBSI,拔除导管者结果解释,导管尖端,外周静脉,1,外周静脉,2,结果判断,+,+,+,CRBSI,可能,+,+,_,_,+,_,培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为,CRBSI,_,+,+,+,_,_,导管定植菌,_,_,_,不是,CRBSI,国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。,在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆