肢无力心肌肥厚肌酶升高2例

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肢无力、心肌肥厚、肌酶升高,2,例,复旦大学附属中山医院,病例,1,患者，男性，,21,岁,“反复发作性心悸,5,年，活动气急,2,月,”,入院。心悸严重时伴黑矇、晕厥。伴背部肌肉酸痛感，起始时间不,明,。,3,年前在外,H,olter,示全程预激,(WPW,B,型,),心超示肥厚型心肌病，,CK 1086 IU/L,，,CK-MM,786 IU/L,，,CK-MB 26,IU/L,，诊断“肥厚型心肌病 预激综合征 肌源性疾病可能”，行射频消融术，术后心悸症状减轻,1,年前心悸再发伴晕厥，,ECG,示,B,型预激，再次行射频消融,7,月前心悸再发伴晕厥,体格检查,T 37.2,，,P 98 bpm,，,R 20,次,/,分，,BP 100/68mmHg,神志清，平卧位，精神萎，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿罗音，心尖部可及抬举样搏动，心界向左下扩大，心率,98bpm,，心律齐，双下肢轻度浮肿。四肢肌张力正常，肌力,4,级，病理征（,-,）,辅助检查,肝功能受损：,ALT,548,U/L,AST,968,U/L,LDH,2019,U/L,，,hs-CRP,79.4,mg/L,肾功能、电解质、甲状腺功能、风湿全套、免疫球蛋白均未见明显异常,肌酶升高：,CK,792,U/L,，,CK-MM,763,U/L,，,CK-MB,29,U/L,，,cTnT,0.370,ng/ml,，,NT-proBNP,17428,pg/ml,静息下心电图,心悸时心,电图,胸片,LVEDD 63mm,LVEF 34%,室间隔,18mm,左室后壁,19mm,左心室扩大，左室壁自二尖瓣至乳头肌水平增厚约,13,20mm,，各节段收缩活动普遍减弱,超声心动图,头颅,MRI,及脑电图：均未见明显异常,心律失常：预激综合征,B,型，,PSVT,，射频消融术后,心肌肥厚,非,梗阻性肥厚型心肌病？,晕厥,心源性可能，,PSVT,肝功能损害,原因？,诊断,心肌肥厚的鉴别诊断,心肌肥厚,主动脉瓣狭窄,ECG,：低电压，淀粉样变,老年人：,Hypertensive,Hypertrophic Cardiomyopathy,of the,Elderly,高血压,肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄,ECG,：低电压，淀粉样变,老年人：,Hypertensive,Hypertrophic Cardiomyopathy,of the,Elderly,高血压,Hypertrophic Cardiomyopathy,Spirito,P.et al.N Engl J Med 2019;336:775-785 140,Circulation:Cardiovascular Genetics.2009;2:81-86,心肌肥厚的鉴别诊断,心肌肥厚,肌病,W-P-W syndrome,肌电图：肌源性损害。,镜下肌纤维内可见空泡样改变，免疫组化示,R-dystrophin,（,+,）、,C-dystrophin,（,+,）、,-SG,（,+,）、,-SG,（,+,）、,-SG,（,+,）、,dysferlin,（,+,）、,merosin,（,+,），在肌纤维内可见深染的膜样结构,（左三角肌）肌纤维内自噬体形成，考虑溶酶体肌病,HE 100,PAS 200,ACP 200,dystrophin-200,左侧三角肌病理活检,Danon Disease,LAMP2,基因突变功能缺失所致糖原累积病,LAMP2,：,X-linked,基因,临床特征：心肌病，肌病，不同程度的智力障碍，,女性成年发病，男性,20,岁前发病。,其他表现：,WPW syndrome,，血,CK,升高，或眼部疾病。,病理：心肌和骨骼肌细胞胞浆内含有自噬体和糖原的空泡样改变,N Engl J Med,.2019;352:362372.,Circulation,.2019;112:1612-1617.,Danon Disease,发生率：,2 of 35 patients with HCM,4 of 24 patients with increased left ventricular wall thickness and ECGs suggesting ventricular preexcitation.,2 of 50 probands diagnosed with pediatric-or juvenile-onset HCM for mutations in,LAMP2,.,N Engl J Med,.2019;352:362372.,Circulation,.2019;112:1612-1617.,预后：,7 young cases(6 boys):,Over a mean(SD)follow-up of 8.6(2.6)years,and by age 14 to 24 years,the study patients developed left ventricular systolic dysfunction(mean SD ejection fraction,25%7%)and cavity enlargement,as well as particularly adverse clinical consequences,including progressive refractory heart failure and death(n=4),sudden death(n=1),aborted cardiac arrest(n=1),or heart transplantation(n=1).,JAMA.,2009;301(12):1253-1259.,入院后给予强心、利尿、扩血管、保肝，,ACEI,改善心肌重构、可达龙控制心律失常等治疗后患者心悸症状较前减轻，肝功能改善，未再有晕厥发作。,治疗及随访,病例,2,患者，男性，,16,岁,“乏力,7,月，双下肢浮肿,3,月，右侧肢体浮肿,20,天余”,7,月前无明显诱因出现双侧抬腿乏力，休息后无缓解,3,月前出现双下肢浮肿，喜右侧卧位，在当地医院就诊，予地高辛，双克，安体舒通等治疗后乏力，浮肿症状减轻,出院后症状反复出现，伴纳差。,20,天前出现右侧上肢、颈部，右颜面部水肿。,【,既往史,】,年幼时诊断为高度近视，左眼,800,度，右眼,1000,度；,4,岁时心超提示“肥厚型心肌病”,无家族性遗传疾病史,体格检查,T 36.9,，,P 90 bpm,，,R 20,次,/,分，,BP 114/74mmHg,神志清，平卧位，精神萎靡，体型瘦长，眼睑，颜面部轻度浮肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征,(+),双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心界向左下扩大，心率,90bpm,，心律齐，胸骨左下缘可闻及,3/6,级吹风样收缩期杂音，肝肋下,3,指，剑突下,4,指，肝区有叩击痛，移动性浊音（,+,），双下肢浮肿，右侧肢体明显肿胀,四肢肌张力正常，双下肢肌力,4,级，抬头肌肌力,4,级，双侧腱反射稍弱，病理征（,-,），蹲下后不能自行站立。,辅助检查,肝功能受损：白蛋白,30,g/L,，,ALT,285,U/L,AST,452,U/L,LDH,1472,U/L,肌酶升高：,cTnT,0.407,ng/ml,，,CK,2126,U/L,，,CK-MM,2073,U/L,，,CK-MB,53,U/L,尿蛋白（,+,），,24h,尿液总量,2.2L,，尿液蛋白定量,0.33,g/24h,肾功能、电解质正常、甲状腺功能、风湿全套、免疫球蛋白、血沉均未见明显异常,hs-CRP,79.4,mg/L,心电图,超声心动图,显示左心扩大，左心室肥厚，以室间隔为主（,16mm,），肺动脉高压（,58mmHg,）,2009,年,4,月（当地医院）,2009,年,9,月（当地医院）,乏力、浮肿待查：,肥厚型心肌病？,慢性全心功能不全 心包积液,NYHA III,级,中重度肺动脉高压,肺部感染 双侧胸腔积液,肌源性损害待查,肝功能异常待查,先天性高度近视,诊断,【,辅助检查,】,肺部,HRCT:,两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，心包积液，心尖部低密度影病灶,上肢静脉彩超：腋静脉及肱静脉上端血栓形成,肝脏,B,超：淤血性肝肿大，肝脏肋下,3,指，剑突下,4,指，腹水,70mm,肌电图：肌源性损害。,病理活检：部分肌纤维内可见空泡样结构，,PAS,染色示空泡内有糖原沉积，,ACP,染色示部分纤维（,+,）。,免疫组化分析：肌纤维：,R-dystrophin,（,+,）、,C-dystrophin,（,+,）、,a-SG,（,+,）、,b-SG,（,+,）、,y-SG,（,+,）、,dysferlin,（,+,）、,merosin,（,+,）,股四头肌病理活检提示溶酶体肌病,讨论,肥厚型心肌病,发病机制：,获得性,:,血液动力学障碍、内分泌疾病等，如高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、生长激素,遗传性,:,编码心肌节蛋白的基因突变,编码心肌节蛋白以外基因突变引起的全身疾病，累及心脏伴左心室心肌肥厚,称为肥厚型心肌病样心肌病,分类：,遗传代谢疾病伴发心肌肥厚，如：,糖原沉积病、线粒体肌病、遗传淀粉样变，,Danon,病,线粒体病累及心脏,遗传性神经肌肉疾病伴发的左心室肥厚,遗传性肥厚型心肌病,Danon,病,通过基因明确诊断的,Danon,病患者中，全部患者均有心肌病，其中,84,表现为心肌肥厚型，,90,男性患者和,33,女性患者伴有骨骼肌病，主要表现为肌无力，,70,男性患者和,6,女性患者伴有智力障碍,本病进展迅速，死亡率高，绝大多数患者在,30,岁前死亡，死亡原因多为心力衰竭,心脏移植是惟一有效的治疗方法,对于青少年患者发生不明原因的心肌肥厚、心力衰竭伴肝酶异常、骨骼肌病、肌无力，应考虑,Danon,病可能,建议,心肌肥厚的鉴别诊断,心肌肥厚,老年人：,Hypertensive,Hypertrophic Cardiomyopathy,of the,Elderly,高血压,肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄,高血压,ECG,：低电压，淀粉样变,肌病,+W-P-W,：,Danon,病,谢谢,