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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗 心 律 失 常 药,第二十二章,P,191,心律失常,是由心脏冲动,产,生异常,或,冲动传导异常,所致的心,脏疾病。,(,或称节律和频率的异常）,心律失常的类型,1.,冲动起源,异常,窦性心动过速,窦性心律失常 窦性心动,过缓,窦性心动不齐,早博,异位心律失常 阵发性心动过速,房扑.房颤.室颤,2.,冲动传导,失常 房室传导,阻滞,束支传导,阻滞,当心肌细胞受到刺激（或自发的）发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成,动作电位。,1,1,第一节 正常心肌电生理,心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动,(0,相除极幅度大和速度快,),，其除极主要由,Na,+,内流所造成。,窦房结、房室结细胞呈慢反应电活动,(0,相除极幅度和速度低，传导缓慢,),，除极由,Ca,2+,内流所造成。,一,.,心肌细胞的快、慢反应电活动,（,1,）,快、慢反应电活动,(2,）,在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。,二、膜反应性,是心肌细胞动作电位0相上升最大速度与膜电位之间的函数关系,。,是决定传导速度的重要因素,。一般静息电位水平负值越小，0相上升速度越慢，反之，则上升速度越快。,三有效不应期,心肌除极后，必须复极到60,mV,时细胞才对刺激产生扩布的动作电位。自除极到引起可扩布性兴奋的时间间隔称之。其与动作电位相一致。一般用,ERP/APD,来反映，比值增大意味着不易发生快速型心律失常,。,第二节,心律失常发生的机制,一、,冲动形成异常,1.,自律性增高,在自律细胞中，窦房结自律性最高，为正常起搏点。窦房结功能低下或潜在起搏点自律性增强，均导致冲动形成异常。,如体内,CA,增多、电解质紊乱、心肌缺血、药物中毒等。,1,2,3,最大舒张电位,阈电位,1,舒张期除期坡度,增大,2 阈,电位下降,3,最大舒张电位上升,F,ig,决心脏自律性增高的因素定,-70mv,-90mv,二.折返 一次冲动下传，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已,+,兴奋的心肌。它可致部分或完全传导阻滞，并可致,折返激动。,折返激动是引起各种心律失常的重要原因。,三、抗心律失常药作用机制,1.,降低自律性,对快反应细胞：主要促进4相,K,+,外流,如苯妥英纳,或抑制,Na,+,内流，,如奎尼丁,。,对慢反应细胞：抑制4相,Ca,2+,内流,如维拉帕米,，降低4相舒张期自动除极速度。,2.,改变膜反应性及传导性而消除折返,加快传导，取消单向传导阻滞,如利多卡因等促,k,外流；,减慢传导,，,使单向传导滞变为双向传导阻滞 如奎尼丁等抑制,Na,内流,。,3、,减少后除极与触发活动,钙拮抗药阻断,Ca,2+,内流，减少后除极，钙拮抗药与钠通道阻滞药分别降低细胞内,Na,和,Ca,2+,内流，减少触发活动。,4,、,改变,ERP,和,APD，,减少折返,绝对延长,ERP,如奎尼丁抑制3相,K,+,外流,；,相对延长,ERP,利多卡因促进3相,K,+,外流。,抗心律失常药（通道及电生理特点）的分类,P193,第三节 常用的抗心律失常药,一、钠通道阻滞药,奎尼丁,(,quinidine),药理作用,抑制,Na,+,内流大于抑制,K,+,外流。,1.降低自律性：抑制4相,Na,+,内流，降低浦氏纤维、心房肌和心室肌自律性。,IA,类,2.减慢传导：抑制0相,Na,+,内流。,3.绝对延长,ERP：,抑制3相,K,+,外流，延缓复极化过程。,4.阻断,受体，血管舒张，血压降低；抑制心肌收缩力。,5.抗胆碱作用，对抗迷走神经缩短心房不应期的作用，延长心房不应期。,普鲁卡因胺（,procainamide),与奎尼丁相似而较弱。,静注给药适用抢救危急病人（室上性与室性）。,治疗心梗时持续性室性心律失常不作首选。,有恶心、呕吐；皮疹、药热；,静注致低血压、过量致心动过速室颤等；,久用可出现红斑狼疮。,利多卡因（,lidocaine),作用,促进,K,+,外流和抑制,Na,+,内流。,1.降低自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进4相,K,+,外流和抑制,Na,+,内流。,2.相对延长,ERP：,促进3相,K,+,外流，缩短浦氏纤维的动作电位时程(,APD),和,ERP，ERP,相对延长。,I,B,类,3.改变病区的传导性,高浓度,则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。,对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动。,不良反应,静注速度过快或大剂量可降低血,压、抑制房室传导和抑制呼吸。,苯妥英钠,作用与利多卡因相似，主要作用于浦氏纤维。,主要用于室性心律失常,，对,强心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常,（室上性心动过速、房扑、房颤）均有效。,静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。,三、延长动作电位时程药,胺碘酮（,amiodarone),主要延长心肌细胞,APD,和,ERP，,延长复极化过程。,临床上应用于,室上性和室性,心律失常，对房扑、房颤和阵发性室上性心动过速疗效好。,胺 碘 酮（,amiodarone),有胃肠道反应,久用致角膜褐色微粒沉着及影响甲状腺功能。,能致心律失常如窦性心动过缓，而且阿托品不能提高心率。,四、钙拮抗药,维拉帕米（,verapamil),作用,1.延长,ERP：,抑制2相,Ca,2+,内流。,2.降低自律性：抑制慢反应细胞(窦房结、房室结)4相,Ca,2+,内流。,3.减慢房室传导速度。,应用,主要用于,室上性,心律失常，为,阵发性室上性心动过速的首选药,。,不良反应,因能选择性抑制窦房结自律性、抑制房室传导和抑制心肌收缩力避免与,受体阻断药合用。,心力衰竭、度房室传导阻滞、心源性休克者禁用。,五、其他类,腺苷,第四节 快速型心律失常的药物选用,1.窦性心动过速：,受体阻断药(普萘洛尔)、维拉帕米。,2.房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米。,3.阵发性室上性心动过速：维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁。,4.心房扑动和颤动：,(1)转律：奎尼丁（宜先给强心甙）或加普萘洛尔。,(2)控制心室频率：强心甙或加维拉帕米或加普萘洛尔。,5.室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞引起宜用利多卡因，强心甙中毒引起多用苯妥英钠。,6.阵发性室性心动过速、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。,
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