腹股沟疝的认识与诊疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹股沟疝的认识及诊疗进展,1,科王道龙,相关解剖学概念,定义,发病原因,腹股沟疝的分类及分型,临床表现与诊断,鉴别诊断,治疗,相关解剖学概念,腹股沟区解剖层次：腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧为腹直肌外侧缘。腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为：皮肤、皮下组织、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及其腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。,1.,腹股沟管,2.,直疝三角,3.,腹股沟韧带,4.,凹间韧带,5.,耻骨梳韧带,6.,髂耻束,7.,髂耻弓,直疝三角：又称海氏三角，腹股沟直疝即从这里脱出。,内侧边：腹直肌及其鞘的外侧缘。,外侧边是腹壁下血管，此动脉由髂外动脉在腹股沟韧带稍上方发出。,底边：腹股沟韧带。,腹股沟韧带：附着于髂前上棘的侧方，从附着点起向内下方呈弓状行向其内侧止于耻骨结节上。,凹间韧带：又称腹横筋膜悬吊带，由腹横筋膜在内环侧增厚形成，呈蛛网状居于腹壁下血管的前锋，在腹股沟内环之内侧，加强了腹股沟管后壁。,耻骨梳韧带：又称,Cooper,韧带，为非常坚实的复合结构，在耻骨结节与髂耻突间加强耻骨梳的骨膜。在内测与腹股沟韧带相连，形成腔隙韧带。,髂耻束：是腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚形成的一束结缔组织，是腹横筋膜在与髂筋膜胚胎时期融合形成的，位于腹外斜肌腱膜下缘的后方。经常与腹股沟韧带相混淆，虽很邻近，但腹股沟韧带属于前层（浅肌腱膜层），而髂耻束是深层的一部分（后层结构）。构成股管的前、内侧部，其呈扇形分布的内侧称为腔隙韧带，如果构成骨管的髂耻束发育不良可导致股疝的形成。,髂耻弓：是髂筋膜致密的内侧结缔组织纤维束，介于外侧的肌腔隙和内测的血管腔隙之间。肌腔隙包含髂腰肌、股神经和股外侧皮神经，血管腔隙包含股血管。这束致密组织止于耻骨梳状线，但也参与股鞘后壁和腹股沟管底的组成。是腹外斜肌腱膜纤维（腹股沟韧带的纤维）的附着点，腹内斜肌的一些纤维的起点，腹横肌、髂耻束的外侧附着点。,股区：,股管：是腹股沟韧带后侧一锥形盲管，紧贴股静脉内侧，位于耻骨结节外侧方,2-3cm,处，其上端是耻骨梳韧带，下端在腹股沟韧带下方,1.5cm,处，其内容物为淋巴组织和少量疏松结缔组织。后方为耻骨肌及其筋膜，前方为阔筋膜、筛筋膜和隐静脉裂孔上缘，其上端内侧和陷窝韧带相连，外侧借纤维隔与股静脉相邻。股环是股管的上口，下口对向阔筋膜所形成的卵圆窝。股环的前界由髂耻束形成，环的内面由髂耻束和耻骨梳韧带的筋膜混合时形成的弯曲纤维组织，环的后面由耻骨肌筋膜和耻骨上肢组成，环口可由薄弱的膜封闭，但此膜不足以防止内脏或结缔组织脱如此短管，如腹腔内容物经股环、股管出于卵圆窝，则形成股疝，股疝表现为卵圆窝上方皮肤的膨出。由于女性骨盆较宽，肌肉不发达，血管韧带较细，故股环口径明显大于男性，是股疝好发于女性的原因之一。,股鞘：是腹横筋膜呈管状加长的纤维性组织，其前内侧壁是由髂耻束延续的腹横筋膜组成，其后壁是由腹横筋膜形成的髂腰筋膜的延续，后内侧壁由耻骨肌筋膜和髂耻弓衍生。分为外侧股动脉腔、中间静脉腔和内测股管。股鞘的前、后壁和血管外膜在股鞘的下方融合。,肌耻骨孔：,所有来自腹股沟的疝均发生在一片薄弱区域，命名为肌耻骨孔。位于下腹壁与骨盆相连水平，是一卵圆形裂孔，近似四边形，构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨梳的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。在浅部，肌耻骨孔被腹股沟韧带和其后方的髂耻束分隔为上下两个区域，在上方腹股沟水平处为精索（或子宫圆韧带）的通道，有内环和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝，而下方股水平为股管的通道，有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。深部，肌耻骨孔由腹横筋膜封闭，腹横筋膜外翻包绕在穿过次区域的精索或股结构周围。,腹前外侧壁深层的血管和神经：,1.,髂腹下神经：起自,T12,、,L1,前支，从腰大肌穿出后走形于腹横肌与腹内斜肌之间至髂前上棘内侧,2-3cm,处穿过腹内斜肌，并紧靠腹内斜肌表面的肌膜向内下方走行，腹外斜肌腱膜覆盖于其表面，在皮下环上方,2.5-3cm,处穿出腹外斜肌腱膜，分布于耻骨上方的皮肤。沿途分支支配腹横肌和腹内斜肌。,若麦氏切口伤及此神经，致腹股沟区肌肉松弛、萎缩，则易发生腹股沟疝。,2.,髂腹股沟神经：起自,L1,神经前支，位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走形，穿出腹内斜肌后入腹股沟管，行于精索或子宫圆韧带的上方，出皮下环后分布于股部上内侧面、阴囊或大阴唇的皮肤。髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌。和,3.,生殖股神经：起自,L1,、,2,前支，自腰大肌前面穿出，沿该肌前面下降分为生殖支和股支。,1,）生殖支：为精索外神经，经内环入腹股沟管，与精索或子宫圆韧带伴行出浅环，分布于提睾肌和阴囊前侧方大部分区域或大阴唇的皮肤；,2,）股支：腰髂腹股沟神经，穿过或者在腹股沟韧带下方穿过腹股沟韧带，伴髂外动脉下降穿卵圆窝分布于股三角皮肤。,异常的闭孔动脉腹壁（亦称死亡冠）：腹壁下动脉发出的闭孔支，沿耻骨后行至闭孔，经股环内侧缘，与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉，于股疝疝囊颈紧邻，故松解时应注意。,Bogros,间隙（亦称腹膜前间隙）：壁腹膜和腹横筋膜后层的间隙，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，后方是壁腹膜，其内除了少量脂肪组织外没有什么实质性结构，切开腹横筋膜即可暴露次间隙，对于现代疝外科的意义在于它是后入路修补（,Stoppa,Nyhus,修补）和腹腔镜修补（,TEP,及,TAPP,）要分离的空间，亦是放置补片的空间。,Retzus,间隙：又称耻骨后间隙或膀胱前间隙，在腹直肌后方很容易到大，,TEP,手术是利用这一间隙建立操作空间。,发病原因（通常都是多因素作用的结果）：,1.,鞘状突未闭：对于婴幼儿及儿童而言，是导致腹股沟疝的主要原因，对于成人鞘状突完全或部分未闭是引起腹股沟疝的基本原因。,2.,筋膜因素：防止疝复发的最后屏障是筋膜。腹横筋膜由胶原纤维组成，并且由胶原纤维决定它的强度。胶原纤维是有活力的，并能保持生成和分解动态平衡。干扰这个平衡或产生异常胶原纤维的因素都将导致腹横筋膜削弱、变薄。,3.,肌肉组织因素：肌肉封闭作用通过腹压增加导致肌肉收缩后上提实现，同时，肌肉封闭机制会遮盖内环，对抗腹内压。腹内斜肌、腹横肌的下部纤维及联合肌腱遮盖着精索。包绕腹股沟管的纤维在肌肉收缩时会缩短，下降到接近腹股沟韧带的水平，腹外斜肌及其筋膜可以对抗腹内压，加强腹股沟管后壁。,4.,腹内压增高的因素：缺少身体锻炼，生活工作的压力都削弱了腹壁肌肉、人体的抵抗机制和腹横筋膜，所以最终失去防卫力量。,5.,其他因素：遗传抑素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口、长期重体力劳作等可能与腹股沟疝的发生有关。,腹股沟疝的分类,按疝发生的解剖部位分类：,1.,斜疝：自内环进入腹股沟管内的疝,2.,直疝：自直疝三角突起的疝,3.,股疝：经股环进入股管的疝,4.,复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝,5.,股血管周围疝：位于股血管钳或外侧的疝，临床较罕见。,按疝内容物进入疝囊的状况分类：,1.,易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。,2.,难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏所构成。,3.,嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现，但尚未发生血运障碍。,4.,狡窄性疝：嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。,腹股沟疝的分类,特殊类型的疝：进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括以下几种类型。,1.Richter,疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。,2.Littre,疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为,Meckel,憩室）。此类疝易发生绞窄。,3.Maydl,疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠襻进入疝囊，其间的肠襻仍位于腹腔，形如,W,状，位于疝囊内的肠襻血运可以正常，但腹腔内的肠襻可能有坏死，需要全面的探查。,4.Amyand,疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死，需要全面的检查。,腹股沟疝的临床表现和诊断,疝的发生一般开始并无明显症状，大部分病人因发现腹股沟区肿物就诊。开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手按压时肿块可自行回纳、消失。疝内容物可能为肠管、大网膜等。病人一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛或牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。检查疝病人时，将疝囊完全回纳入腹腔后，用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。另用手指紧压腹股沟管内环，然后住病人用力咳嗽，斜疝肿块不出现，若移开手指，则可见肿块自腹股沟中点自外上向内下鼓出。疝内容物如为肠襻，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常先有阻力，一旦回纳，肿块即较快消失，并在肠襻进入腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩诊呈浊音，回纳缓慢。,腹股沟疝的临床表现与诊断,部分疝病人可能出现疝囊突出后，无法回纳或不能完全回纳至腹腔内，但病人并无明显疼痛等症状，称为难复性疝。但滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。,嵌顿性疝多见于突起腹压剧增如重体力劳动、排便甚至咳嗽等情况后，腹股沟区出现无法回纳肿物，同时伴有明显疼痛不适。发生嵌顿多为斜疝，嵌顿内容物大部分为肠管（,80%,），其余为大网膜（,15%,），少许为内脏器官，如卵巢。嵌顿为大网膜时，局部疼痛较轻；如为肠襻时，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻症状。随时间推移，影响血运情况，形成绞窄性疝，危及生命。肠管一般在发生绞窄后,6h,出现不可逆行坏死，大网膜时间会长一些。嵌顿疝一旦发生，一般难以回纳，除一些特殊情况，均需急诊手术治疗。一旦发生绞窄，必须急诊手术治疗。,绞窄性疝临床症状多较严重，但在肠坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解，绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重可发生脓毒症。,腹股沟直疝常见于年老体弱者，直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，平卧后多自行回纳，极少发生嵌顿，直疝很少进入阴囊，疝内容物常为小肠或大网膜，膀胱有时进入疝囊，称为滑动性直疝。,腹股沟疝诊断一般不难，可通过,B,超，腹部,CT,、,MRI,等检查来辅助诊断。,但要确定是腹股沟斜疝还是直疝有时并不容易（据统计即使对于一个经验丰富的外科也只能将,69%,的病例区分为斜疝或直疝）,腹股沟斜疝和直疝的鉴别,腹股沟疝还可与如下疾病鉴别,1.,睾丸鞘膜积液：鞘膜积液呈现的肿块完全在阴囊内，其上界可以清楚的摸到。透光实验呈阳性。腹股沟斜疝进入阴囊时，可在肿块后方摸到实质感的睾丸，但鞘膜积液时，睾丸在积液中间，肿块各方向都呈囊性感而不能摸到睾丸。,2.,交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢的出现并增大，平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐减少，透光实验（,+,）。,3.,精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。,4.,隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝及精索鞘膜积液。挤压时可出现胀痛感。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更明确。,5.,股疝需与淋巴结肿大，大隐静脉曲张结节，腹股沟区脂肪瘤、髂腰部寒性脓肿鉴别。,腹股沟疝一旦发现，均应尽早处理。,1.,非手术治疗：,1,岁以下婴幼儿可暂不行手术，婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌已加强腹壁的机