人感染H7N9禽流感诊治与防控课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人感染,H7N9,禽流感诊治与防控,人感染,H7N9,禽流感疫情概况,全国疫情（截至,2017,年,4,月,13,日）,自,2013,年内地,23,个,省份累计报告,1362,例，,死亡,534,人，病死率,39.2,%,2017,年共报告,473,例、死亡,157,例，病例数是去年同期（,78,例）的,6,倍,天津本地疫情,2017,年截至目前共发生,3,例病例,4,月,13,日本市胸科医院确诊报告,1,例：武清区人,4,月,14,日安徽省淮北市确诊报告,1,例：黑龙江人居住地为本市静海区,6,月,22,日本市中医一附属医院报告一例：静海区人,三例病人居住地附近均有散养禽类史,病例概况,4,月,13,日确诊患者,女性，,58,岁,农民，武清区人,确诊前,8,天出现流感样症状,发热、咳嗽、乏力、全身酸痛、下腹疼痛等症状等,确诊前,7,天，就诊于当地某诊所，病情无好转,确诊前,7,天，请一名巫师在家作法驱病，病情无好转,确诊前,5,天，上午就诊于武清区第二人民医院急诊科，收治内科入院,确诊前,3,天，病情加重，转入该院,ICU,确诊前,3,天下午，转入胸科医院急诊，收入院,确诊前,1,天中午，因病情进一步加重，转入该院,RICU,治疗,确诊前,1,天,16,:00,，诊断为,“,不明原因肺炎,”,上报市,CDC,，并送相关检查,凌晨,2:00,“,H7N9,”,病毒核酸为阳性，确诊人感染,H7N9,禽流感病人，转入天津海河医院,发病前可疑活禽暴露史,患者家未饲养活禽或鸟类，否认发病前两周去过活禽市场,离患者居住地,30,米和,150,米处两户邻居有散养活禽,两户人家均否认饲养活禽出现过异常,患者家门前及周围外环境可见活禽粪便,对患者密切接触者及周边活禽、粪便进行,H7N9,病毒检测均为阴性,病例概况,4,月,14,日发病患者,黑龙江人居住地为本市静海区，外出到安徽省淮北市发病，当地确诊为人感染,H7N9,禽流感患者，具体情况不详。,病例概况,6,月,22,日确诊病人,农民，本市静海区人,确诊前,5,天出现流感样症状,高热（,40,）、咳嗽、乏力、全身酸痛等症状,确诊前,5,天，就诊于当地某诊所，按一般感冒治疗，病情无好转,确诊前,3,天，到本市人民医院就诊，给予抗菌药物输液治疗，病情无好转,确诊前,1,天，到本市中医一附属医院就诊，不排除人感染,H7N9,禽流感，上报市,CDC,，并送相关,H7N9,禽流感病毒检测，结果回报阳性，确诊为人感染,H7N9,禽流感患者，转送天津海河医院,发病前可疑活禽暴露史,患者家养有活禽,20,只,离患者居住地处两户邻居有养鸡场,自家及本地活禽未出现过异常,对患者密切接触者,32,人及周边活禽,“,H7N9,”,病毒检测均为阴性，在周边活禽粪便样本中检测出一例,H5N1,病毒阳性。,存在的问题,从近期本市确诊的人感染,“,H7N9,”,禽流感病例来看，我市有关医疗机构均存在着传染病培训和相关知识的掌握不到位，以及对有关单位感染科、发烧门诊、肠道门诊的检查中发现许多科室、诊室房间布局不合理，人员、设备的配备不合理情况。对这,3,例病例诊治过程中，未能及时诊治和上报的单位和个人均给予了严肃处理。,现阶段风险评估,本次疫情引起续发病例的可能性较低，出现大规模的传播风险极低,;,国家监测显示目前病毒特性未发生改变,不排除本市居民继续出现散发病例的可能,不排除出现外地输入性病例的可能,相关文件,人感染,H7N9,禽流感医院感染预防与控制技术指南,(2013,版,),人感染,H7N9,禽流感疫情防控方案,(,第三版,),人感染,H7N9,禽流感诊疗方案,(2017,年第,1,版,),医疗机构传染病预检分诊管理办法,-,中华人民共和国卫生部令,(,第,41,号,)(2005,年,),卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知,(,卫医发,(200,引,292,号,),天津市医疗机构感染疾病科建设与管理办法,(,试行,)(2013,年,),卫生部办公厅关于印发,二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员,职责,和,感染性疾病病人就诊流程,的通知,(,卫办医发,2004 166,号,),关于印发天津市人感染,H7N9,禽流感医疗救治工作方案,(2017,版,),的通知,人感染,H7N9,禽流感,人感染,H7N9,禽流感是由甲型,H7N9,禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),、中毒性休克、多器官功能障碍综合征,(M0DS),，甚至导致死亡。,禽甲型流感病毒,禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。,可感染人的禽流感病毒亚型为,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,。,此次重点防控的为人感染,H7N9,禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于,H9N2,禽流感病毒,。,人感染,H7N9,禽流感,患者90%,有活禽接触史,四分之一感染者为农民,禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染,H7N9,禽流感的最重要危险因素,2016,年,9,月,-12,月,（,n=114,例）,2013,年,2,月,-2016,年,8,月,（,n=775,例）,农民,29,（,25,）,210,（,27,）,退休,23,（,20,）,184,（,24,）,家务劳动或无业,22,（,19,）,91,（,12,）,其他职业,40,（,35,）,290,（,37,）,2016,年,9,月,-12,月,（,n=114,例）,2013,年,2,月,-2016,年,8,月,（,n=775,例）,有活禽接触史，,n,（,%,）,87/97,（,90,）,659,（,85,）,活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触,72/87,（,83,）,457,（,69,）,家庭或邻里养殖禽类,10/87,（,11,）,163,（,25,）,职业暴露,5/87,（,6,）,39,（,6,）,流行病学,传染源：传染源可能为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类,大部分散发，个别家庭聚集，但是现尚无人际传播的确切证据，,警惕医院感染的发生,传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，接触病毒污染的环境，或直接接触病毒感染，,不排除有限的非持续的人传人,高危人群,:,在发病前,1,周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,潜伏期：,多为,7,天，可延长至,10,天,发病机制和病理,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体）,较,H5N1,更易与,人,上呼吸道上皮细胞,（唾液酸,-2,6,型受体为主）结合，较季节性流感更易感染人,下呼吸道上皮细胞,（唾液酸,-2,3,型受体为主）,发病机制和病理,H7N9,禽流感病毒感染人体后，,可诱发细胞因子风暴,，如干扰素诱导蛋白,10,、单核细胞趋化蛋白,-1,、白细胞介素,6,和,8,等，导致全身炎症反应，可出现,ARDS,、休克及,MODS,。,病理检查显示急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等,。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化及大量纤维素性坏死,间质内血管增生，血管内血栓形成,透明膜形成,肺气肿及肺大泡形成,临床表现,人感染,H7N9,禽流感的两种临床类型,多数为重症（,n=111,）,肺炎进展迅速，并发,ARDS,主要为老年患者,死亡率,30%,左右,少数为轻症（,n=5,）,轻中度流感样症状，未并发肺炎,主要为儿童和青壮年,流感样病例监测发现,临床表现,项目,既往病例,(n=285),第五波病例,(2017,，,n=79),发热,98%,83.5%,发热,(,中位数,),39.1,39.0,咳嗽,92.6%,89.8%,咳痰,70.5%,67.1%,咯血,16.1%,6.5%,呼吸窘迫,89.8%,65.8%,消化道症状,13.3%,16.5%,乏力,41.1%,30.4%,肌肉关节痛,24.6%,8.9%,实验室检查,血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。,血生化检查：多有,C,反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。,采集呼吸道标本,(,如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液,),送检，,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,病原学检测,核酸检测：首选,甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原检测,H7N9,禽流感病毒阳性率低,，仅作为初筛实验。,高度怀疑人感染,H7N9,禽流感的病例，应尽快送检呼吸道标本,检测核酸,。,病毒分离,:,从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体,水平呈,4,倍或以上升高,。,影像学表现,以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现,双肺受累,54.1%,磨玻璃影,55.9%,实变影,89.2%,Hai-Nv G,et al.N Engl Med,2013.,影像学表现,发病第,7,天,发病第,9,天,发病第,16,天,发病第,42,天,早期磨玻璃影伴有实变,病变进展可累及多叶段；,恢复期可见网格影及肺组,织牵拉变形,病变迅速进展的影像学表现,Feng F,et al.PLOS One,2014,诊 断,流行病学史：发病前,10,天内，有接触禽类 及其分泌物、排泄物，或到过活禽市场，或与人感染,H7N9,禽流感病例由密切接触史。,流行病学史,临床表现,疑似病例,临床表现,病原学检测阳性,确诊病例,主要标准,次要标准,需要气管插管行机械通气治疗,呼吸频率,30,次,/,分,脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗,氧合指数,250mmHg,多肺叶浸润,意识障碍和（或）定向障碍,BUN,7.14mmol/L,收缩压,90mmHg,需要积极的液体复苏,重症病例,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准者可,诊断为重症病例,鉴别诊断主要依靠病原学检查,与其他流感病毒,临床表现的细微差别,人感染,H7N9,禽流感,患者90%,发展为重症,临床所见绝大多数为重症病例，流行期患者病死率达,40%,仅,5%,患者在发病,48,小时内进行抗病毒治疗,2016,年,9,月,-12,月,（,n=114,例）,2013,年,2,月,-2016,年,8,月,（,n=775,例）,重症患者，,n,（,%,）,87/97,（,90,）,506/592,（,86,）,发病到进行干预时间，平均值（,IQR,）,发病到就诊时间,2(1-3),1(0-4),发病到住院时间,4,（,2-5,）,4,（,3-7,）,发病到确诊时间,9,（,6-10,）,8,（,6-11,）,发病到进行抗病毒治疗时间,5,（,4-6,）,6,（,4-8,）,重症定义：,1.X,线胸片显示为多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%,；,2.,呼吸困难，呼吸频率,24,次,/,分；,3.,严重低氧血症，吸氧流量在,3-5,升,/,分条件下，患者,SpO,2,92%;,4.,出现休克、,ARDS,或,MODS,（多器官功能障碍综合征）,Lei Zhou,et al.WPSAR.Vol,2017.,治疗原则,隔离治疗,对疑似和确诊患者应尽早,隔离,治疗,对症治疗,可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等,抗病毒治疗,应尽早使用抗流感病毒药物,加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染,抗病毒治疗,在使用抗病毒药物,之前,宜留取呼吸道标本。,抗病毒药物应,尽早,使用（,48,小时内），,无需等待,病原学检测结果。,重症成人患者即使发病,48,小时后进行抗病毒治疗仍可获益。,重症患者可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间,免疫功能低下患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,治疗,5-7,天