心律失常紧急处理共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常紧急处理专家共识,主要内容,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理的总体原则,各种心律失常的紧急处理,心律失常紧急处理常用技术,心律失常紧急处理的总体原则,一、首先识别和纠正血液动力学障碍,二、基础疾病与诱因的纠正与处理,三、衡量获益与风险,四、治疗和预防兼顾,五、对心律失常本身的处理,六、急性期抗心律失常药物应用原则,心律失常紧急处理的总体原则,一、识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：,进行性低血压、休克,急性心力衰竭,进行性缺血性胸痛,晕厥、意识障碍等,心律失常紧急处理的总体原则,一、识别和纠正血液动力学障碍,在血液动力学不稳定时：,不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率,严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常,对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全,电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物,心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起,搏治疗,血液动力学相对稳定者：,根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察,心律失常紧急处理的总体原则,二、基础疾病和诱因的纠正与处理,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。,心律失常病因明确者：,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗,有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行,基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，,取决于何者为当时的主要矛盾,心律失常病因不明者或无明显基础疾病者：,也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪,举例：,AMI,者的心律失常,拟行,PCI,，但发生了持续室速，室颤,心律失常处理优先,一旦稳定，抓紧时机安排去导管室,拟行,PCI,，有室早,做好发生恶性心律失常的处理预案,立即安排,PCI,不可因处理室早而耽误,PCI,的安排，一般不建议采用抗,心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因,首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如,平时心动过缓，发生快速房颤,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,需要用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：,首先顾及主要矛盾方面,即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理的总体原则,三、衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：,追求抗心律失常的有效性，以挽救生命,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,多考虑治疗措施的风险，用药的安全性,治疗过度，有时会欲速不达或弄巧成,心律失常紧急处理的总体原则,四、治疗与预防兼顾,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。,根本措施包括：,加强基础疾病的治疗,控制诱发因素,结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗,恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作,在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患,者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消,融或起搏治疗。,心律失常紧急处理的总体原则,五、对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律,失常的种类,心率，心律是否规整, QRS,波时限宽窄, QRS,波群形态是单形还是多形, QT,间期是否延长, P,、,QRS,波是否相关,终止心律失常：血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常,改善症状：不宜终止的心律失常（如快速房颤）可减慢心室率,心律失常紧急处理的总体原则,六、急性期抗心律失常药物应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常,药物,应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药,是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另,外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电,复律或食管调搏等,序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促,心律失常作用，仅在室性心动过速,/,心室颤动风暴状态或其它,顽固性心律失常处理时才考虑,各种心律失常的紧急处理,分为,13,种心律失常进行论述，每一心律失常均分为概述和,诊治要点,窦性心动过速,室上性心动过速,房性心动过速,心房颤动,/,心房扑动,室性期前收缩,非持续性室性心动过速,宽,QRS,心动过速,单形性室性心动过速,加速室性自主心律,多形性室性心动过速,心室颤动,/,无脉室性心动过速,室性心动过速,/,心室颤动风暴,缓慢性心律失常,1.,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过,150,次,/,分，甚至达,200,次,/,分，无法,识别,P,波，易被误为室上速,有逐渐加快和减慢的特征,一般原因：如心衰，发热、心肌缺血、贫血、休克、容,量不足、甲亢等,若原因未除，一般不可强行减慢心率，强行减慢心率可,带来不利后果,如无因可查，伴有症状，则可用,-B,。,2.,室上性心动过速,临床诊断最容易将室上速与房扑伴,2:1,房室传导混淆，食,管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助,迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激,药物：首选维拉帕米和普罗帕酮，腺苷起效快，其他如,-,B,、地尔硫卓也可选用；,提倡开展食管心房调搏,2.,室上性心动过速（特殊情况）,伴明显低血压和严重心衰：,电复律。不接受者可试用食管心房调搏，也可用洋地黄。,伴病窦者，首先食管心房调搏。,伴,COPD,者，维拉帕米与地尔硫卓首选。,孕妇者，首先迷走刺激或食管心房调搏；血液动力学不稳,定电复律；上述措施无效或不能应用时，可选用腺苷、美,托洛尔、维拉帕米等,3.,房速,一般见于器质性心脏病；,短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察；,药物终止，可选择普罗帕酮、可达龙，如仍无效可用洋地,黄、,-B,、非二氢吡啶类；,警惕心动过速性心肌病及其处理。,4.,房颤和房扑,房颤伴心室率,150bpm,时，类似室上速；,房颤伴差传应与室速鉴别,房颤伴长,RR,间期：,常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见,若不伴血流动力学障碍及相应症状，,24,小时总体心率不,十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长,RR,间期,，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理,但如总体心率缓慢、或长,RR,间期伴有血流动力学障碍（,如头晕、黑朦或晕厥等），或其,RR,间期超过,5,秒，在除外药,物及其它因素影响后应考虑起搏治疗,心房颤动的分类,引自,2010,年欧洲房颤处理指南,房颤的自然进程和处理措施的定位,基础（上游）治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状 阵发房颤,持续房颤,长期持续房颤 持久房颤,引自,2010,年欧洲房颤处理指南,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.,防止血栓栓塞事件：需评估血栓风险并确定,是否给予抗凝治疗,2.,迅速改善心脏的功能，维持血液动力学稳定,3.,减轻房颤所致症状,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防,抗凝剂的使用,普通肝素：,负荷量：,5000u,静注（成人）,维持量：可从每小时,750-1000u,开始，,3,小时后根据,APTT,调整，达到,60s,（,50-70s),低分子量肝素：按体重给予剂量，每,12,小时皮下注射一次：,0.1ml/10kg,体重,60kg,体重：,0.6ml,80kg,体重：,0.8ml,若需持续抗凝，应使用华法林。用药前查,INR,。达标后（,2-3,）停,用普通肝素或低分子量肝素,心房颤动紧急处理,节律控制还是室率控制,根据症状确定治疗策略,对于大多数患者：紧急控制患者的心室率,对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动紧急处理：室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为,80,100,次,/,分。,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：,静脉,受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）,合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物,合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或,受体阻,滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心,力衰竭可用洋地黄,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：,合并心肌缺血：,ACS,有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,合并低血压或休克,预激合并快速房颤,室率控制无法缓解患者的症状,血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（,持续时间,48,小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。,以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不,包括在内,心房颤动患者的转律流程,房颤节律控制,or,室率控制,小结：房颤处理流程,5.,室性期前收缩,强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌,缺血或心功能不全,合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首,先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先,处理室早,除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以,控制室早进行恶性心律失常的预防,不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规,抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,6.,宽,QRS,波心动过速,首先判断血液动力学状态。,血流动力学不稳定：直接同步电复律,与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂,电量可以从,100J,开始，无效逐渐加量，有些可能需要,使用最大电量（双相波,200J,）,血液动力学稳定者：,病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以,往的诊断可做考虑,通过,12,导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离,证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速,若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊,断，按照室性心动过速处理,7.,非持续性室性心动过速,定义：,心电图上连续出现,3,个及以上室性期前收缩，持续时间,30,秒，或虽然,30,秒但伴血液动力学不稳定。,伴有器质性心脏病的单形室性心动过速,不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速,8.,持续性单形性室性心动过速,A.,伴器质性心脏病的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素,有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律,血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律,抗心律失常药物：,首选胺碘酮：负荷剂量,+,静脉滴注维持,利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌,缺血时作为次选药,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用,负荷剂量,+,静脉滴注维持,静脉负荷：,150,mg,，用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入,。,1015,分钟后可重复,150,mg,静脉维持：,1,mg/min,，维持,6,小时；随后以,0.5,mg/min,维持,18,小时,第一个,24,小时内用药一般为,1200mg,最高不超过,2000,mg,复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的,发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过,3,4,天,8.,持续性单形性室性心动过速,B.,不间断室性心动过速,较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，,使病情复杂化。,只要血液动力学稳定，胺碘酮和,受体阻滞剂联合治疗,较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量,，到接近负荷量时,(7,10,g),，多数能终止室性心动过速,发作。,在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律，也可试用消融治,疗。,8.,持续性单形性室性心动过速,C.,无器质性心脏病的单形室速（特发性室速）,大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液,动力学改变者宜电转复。,对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉,帕米、普罗帕酮、,阻滞剂或利多卡因；,对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用,普罗帕酮。,9.,加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液,动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治,疗。,如心室率超过,100,次,/,分，且伴有血液动力学障碍时可按室,性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,10.,多形性室性心动过速,特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有,QT,延长，没有短,-,长,-,短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,10.,多形性室性心动过速,血流动力学不稳定者应按心室颤动处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速（,TdP,）,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,治疗总原则,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：,有诱发因素,发生获得性长,QT,的危险因素,老年,女性,心脏疾病,电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）,肝肾功能异常,心动过缓或伴长间歇的心律失常,使用了一种以上的,QT,间期延长药,遗传易感性：既可能是遗传性长,QT,（少数）,也可能是功能,性的基因多态性所致,药物造成的长,QT,抗惊厥药,抗组胺药,抗感染药,磷苯妥英 非氨酯,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲,酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西,沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,三苯氧胺,胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依,布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他,洛尔 多非利特,苄普地尔,l,Israpidine,尼卡地平,西沙比利,抗肿瘤药,心血管：抗心律失常药,钙离子通道阻断剂,消化系统用药,药物造成的长,QT,利尿药,激素,免疫抑制剂,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,肌肉松弛剂,麻醉性去毒剂,精神治疗药物：,抗抑郁剂,抗精神分裂症药,抗焦虑剂,抗躁狂药,呼吸：拟交感神经药,镇静,/,催眠药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,善得定,Vasopressine,他克莫司,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,替扎尼定,Levomethadyl,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明,文拉法辛,氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平,利哌利酮 甲硫达嗪,多虑平,锂剂,沙美特罗,水合氯醛,长,QT,引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起,QT,药物,静脉补镁：若已造成心脏骤停，,1,2,克，稀释后,15,20min,静注。静脉持续输注：,0.5,1,克,/h,持续输注,静脉补钾，最好补到,心动过缓者可用临时起搏器,(,常需,70-90,次,/,分或更快频,率起搏 ）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上,腺素,不推荐其他抗心律失常药物。,10.,多形性室性心动过速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因等,注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,10.,多形性室性心动过速处理流程,多形性室性心动过速,QT,间期延长,(,尖端扭转性室性心动过速,),先天性,获得性,QT,间期正常,多形性室性心动过速,受体阻滞剂,利多卡因,植入式心律转复,除颤器,去除诱因,硫酸镁,补钾,植入临时起搏器,去除诱因,纠正病因,胺碘酮,利多卡因,受体阻滞剂,11.,心室颤动,/,无脉性室性心动过速,根据最新心肺复苏指南进行抢救,尽早电除颤,CPR,和早除颤是首要任务，第,2,位才是用药,胺碘酮,(,首选），利多卡因，硫酸镁的应用,复苏后处理,心脏骤停的抢救,启动,CPR,并持续进行,给氧，监测,核实心律,电击（最大电量）,药物：静脉或骨内途径，肾上腺素,每,3-5,分钟一次；顽固室速室颤用胺,碘酮,气管插管,治疗可逆原因,基本措施是,CPR,和电击，不应受到,其他措施的影响,12.,室速,/,室颤风暴,定义：,24h,内自发的,VT/,室颤,2,次，并需要紧急治疗的临,床症候群 。,诊治建议：,-,纠正诱因、加强病因治疗,-,血液动力学不稳定：电复律,-,药物：首选胺碘酮，可联合使用,受体阻滞剂,12.,室速,/,室颤风暴,诊治其他建议：,-,胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因，二者可联用。在,心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口,服治疗。,-,对持续单形室性心动过速，频率,180,次,min,且血液,动,力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行,快速刺激终止室性心动过速。,-,应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时,予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环,辅助支持。,-,若患者已安装,ICD,，应调整,ICD,的参数，以便能更好地识,别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),推注剂量,速度,静脉维持,300mg/,次,快速,循环未恢复不需维持,血流动力学稳定,VT,150mg,(300mg)/,次,缓慢（,10,分钟）,常需维持,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作,胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天,只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量,静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用（注意肝,功能）,联合用药：,抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因,胺碘酮与,-,阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔,13.,缓慢性心律失常,若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，,心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理,药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异,丙肾上腺素和多巴胺,对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早,实行起搏治疗,积极寻找并治疗可逆性诱因,13,种心律失常药物汇总,心律失常类型,窦性心动过速,室上性心动过速,房性心动过速,心房颤动和心房扑动,室性期前收缩,宽,QRS,波心动过速,非持续性室性心动过速,持续性单形性室性心动过速,加速室性自主心律,多形性室性心动过速,心室颤动,/,无脉性室性心动过速,室性心动过速,/,心室颤动风暴,缓慢性心律失常,药物治疗措施,纠正病因和诱因，适量,-,阻滞剂,维拉帕米和普罗帕酮是首选、腺苷,/,胺碘,酮、洋地黄,洋地黄或胺碘酮,无器质性普罗帕酮、器质性胺碘酮,复杂的、血流动力学改变可使用胺碘酮,胺碘酮、洋地黄,胺碘酮、洋地黄,首选胺碘酮,一般不需特殊治疗,-,阻滞剂、利多卡因（,QT,长）；胺碘酮,首选胺碘酮，利多卡因疗效不确定,胺碘酮与,-,阻滞剂联合,阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺,急性心律失常处理常用技术,食道调搏术,临时起搏术,电复律术,小结,-,心律失常紧急处理专家共识,改善血流动力学是最重要的目标,重视基础疾病和诱发因素的处理,正确选择和应用抗心律失常药物,提倡使用电复律等器械治疗,关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢,