癌症诱发的骨痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-10-9,#,癌症诱发的骨痛治疗,Cancer-induced bone pain,概 念,相关机制,治 疗,临床表现,What is cancer-induced bone pain?,癌症引起的骨痛是最常见的疼痛类型，,1/3,出现骨转移的病人会表现为骨痛。,癌症诱导的骨痛,(cancer-induced bone pain,，,CIBP),是一种特殊的疼痛状态，是混合型疼痛，与,炎症和神经病理性疼痛,既有相同也有不同，最重要的变化是,骨平衡的变化,，导致外周和中枢神经系统不良事件。,目前认为癌症诱导的骨痛是最难治疗的疼痛，因为它常与,荷重和运动,有关。,Falk S,Dickenson AH.Pain and nociception:mechanisms of cancer-induced bone pain.,J Clin Oncol,2014;32:1647-54.,肿瘤细胞到达骨组织微环境后，与骨组织各自所分泌细胞因子相互作用，破坏正常骨组织的,成骨细胞,/,破骨细胞,平衡，从而导致成骨性骨转移。,图,.,骨转移的发展,核因子,-B,受体活化因子（,receptor activator of nuclear factor-kappa B,，,BANK),核因子,-B,受体活化因子配体（,receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand,，,BANKL),骨保护素（,osteoprotegerin,，,OPG),RANK/RANKL/OPG,系统直接参与破骨细胞的活性及功能调节，是骨代谢的主要调节因子。,Mechanisms,of cancer-induced bone pain,？,Middlemiss T,Laird BJ,Fallon MT.Mechanisms of cancer-induced bone pain.,Clin Oncol,2011;23:387-92.,癌细胞也能刺激局部炎症介质产使,微环境酸化,，酸化环境使骨髓和骨基质中的,外周神经末梢,更加,敏感,。,当癌症侵蚀神经末梢，导致包含有炎症性和神经性的混合性痛，这种,混合性痛,会导致,脊髓过度兴奋,，产生持续疼痛，,运动,时对疼痛,格外敏感,。,癌细胞,骨 髓,骨基质,炎症性和神经性混合疼痛,脊髓 兴奋,运 动,疼痛,酸化环境,外周神 经末梢,Mechanisms,of cancer-induced bone pain,？,Middlemiss T,Laird BJ,Fallon MT.Mechanisms of cancer-induced bone pain.,Clin Oncol,2011;23:387-92.,最常诱发骨痛的癌症：,前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤,最常见的转移位置：,脊柱、骨盆、长骨和肋骨,尸检显示高达,70%,死于癌症的病人会有骨转移。,骨转移在身体多个部位都可出现（图,1,）。,Who gets cancer-induced bone pain?,图,1,影像学显示的骨转移,A),骨扫描显示全部骨骼的转移性改变；,B),脊柱平片显示脊柱溶骨性骨转移；,C),平片显示颅骨多发骨转移；,D),平片显示左侧股骨上部溶骨性损害。,Coleman RE.Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.,Clin Cancer Res,2006;12(20 Pt 2):6243s-49s.,癌症诱导的骨痛通常表现为,混合性的基础性疼痛,，当,运动或负荷时加重,，,伴有阵发性加重,。,What are the clinical features of cancer-,induced bone pain?,癌症诱导的骨痛最常表现,为,下背部,、,骨盆,、,长骨,和,肋骨,疼痛，是癌症诱发的,骨痛的特征。,Falk S,Dickenson AH.Pain and nociception:mechanisms of cancer-induced bone pain.,J Clin Oncol,2014;32:1647-54.,Non-drug interventions,World Health Organization pain ladder,Strong opioids,Other drug interventions,Radiotherapy,Radioisotopes,Bisphosphonates,Denosumab,Surgery,How is cancer induced bone pain managed?,Non-drug interventions,休息或睡眠,避免过多运动,提供合适的运动辅助工具,（如拐杖、助行架、绑带）,How is cancer induced bone pain managed?,World Health Organization pain ladder,How is cancer induced bone pain managed?,第,1,阶梯,非阿片类药物：对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药,辅助药物,第,2,阶梯,弱阿片类药物：曲马多、可待因,辅助药物,非阿片类,第,3,阶梯,强阿片类：吗啡、羟考酮、芬太尼,辅助药物,非阿片类,疼 痛,轻 度,中 度,重 度,Nabal M,et,al.The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer.A systematic review of the literature.,Palliat Med,2012;26:305-12.,How is cancer induced bone pain managed?,Strong opioids,持续慢性骨疼痛：阿片类缓释制剂,频繁发作的突发性疼痛患者：增加按时用药的剂量缓解,爆发痛治疗不满意：与,运动,有关,备用速效或短效止痛药,（疼痛通常持续,5,分钟，一半人,15,分钟内改善）,短效用药剂量一般为日用剂量的,5%10%,2014,年乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识,How is cancer induced bone pain managed?,Other drug interventions,神经病理性疼痛：,烧灼痛、坠胀痛：阿米替林、去甲替林等三环类,抗抑郁药,电击样、枪击样痛：可联用加巴喷丁或卡马西平等,抗惊厥药,Radiotherapy,放射治疗,(,放疗,),对癌症压迫及浸润神经引起的疼痛缓解率可达,70%,85%,。若原发灶对放疗敏感,则效果更佳。,Radioisotopes,目前,临床上广泛使用,89,Sr,、,153,钐,-,乙二胺四甲基膦酸,(,153,Sm-EDTMP),治疗骨转移癌疼痛,Bisphosphonates,抑制破骨细胞的骨吸收功能,促进破骨细胞的凋亡和抑制破骨细胞的形成,How is cancer induced bone pain managed?,由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同,Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.2007 Nov;1117:209-57.,第一代,（不含氮）,氯屈膦酸盐,第二代,（含氮）,帕米膦酸二钠 阿仑膦酸钠,第三代,（杂环结构含氮）,唑来膦酸,依班膦酸,作用强度,及治疗效果,逐代提高,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,专家观点,推荐,双膦酸盐,不推荐,双膦酸盐,骨转移引起的高钙血症,骨转移引起的骨痛,ECT,异常，,X,线,(,或,CT,、或,MRI),证实的骨转移,ECT,异常，,X,线正常，但,CT,或,MRI,显示骨,破坏,影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状,ECT,异常，,X,线正常，且,CT,或,MRI,也未显示骨破坏,存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.,J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57,Bisphosphonates,常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物用量与用法如下：,氯屈膦酸,1600 mg/,日，口服；,或氯膦酸盐注射液,300mg/,日，静脉注射，,2,小时，连续,5,天，之后改为口服制剂；,帕米膦酸,90 mg,，静脉注射,2,小时，每,34,周重复；,唑来膦酸,4 mg,，静脉注射,15,分钟，每,34,周重复；,伊班膦酸,6mg,，静脉注射，每,34,周重复。,How is cancer induced bone pain managed?,Bisphosphonates,注意事项：,在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平,可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用,根据患者的情况确保患者保持足够的水化状态,长期使用双膦酸盐应注意每天补充,500 mg,钙和适量的维生素,D,对于肾功能不全,(,肌酐清除率,30 ml/min),的患者，应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间,How is cancer induced bone pain managed?,Bisphosphonates,注意事项：,How is cancer induced bone pain managed?,少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生,颌骨坏死的风险,，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理,Weitzman,R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2007 May;62(2):148-52,.,Denosumab,地诺单抗（狄诺塞麦,商品名,:Xgeva,）,是一种特异性靶向核因子,-B,受体活化因子配体（,RANKL,）的完全人源化单克隆抗体（,IgG2,单抗），阻止,RANKL,和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。,FDA,于,2010,年,6,月批准用于绝经后女性骨质疏松，,2010,年,11,月批准实体瘤骨转移的治疗。,RANKL,存在于,所有骨骼,的各个部位，能在,破骨细胞成熟和开始骨吸收,之前对其产生作用，不同于双膦酸盐只靶向作用于完全成熟的破骨细胞。,How is cancer induced bone pain managed?,Denosumab,地诺单抗（狄诺塞麦,商品名,:Xgeva,）,用法用量：地诺单抗,120mg,皮下注射,1/4,周，于上臂、上大腿、腹部。,不良反应：地诺单抗最严重的不良反应为低钙血症和颚骨坏死。,钙和维生素,D,可以治疗或预防低钙血症。,How is cancer induced bone pain managed?,Surgery,骨损伤固定术,置换术,神经松解术,How is cancer induced bone pain managed?,谢 谢！,