韧带以下的消化道出血课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性消化道出血,教学目标,掌握急性消化道出血的定义、护理措施,熟悉急性消化道出血的病情评估与判断、救治原则,了解急性消化道出血的病因与发病机制,一、,定义,急性消化道出血,：,从食管到肛管的消化道及胆囊等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。,急性消化道大出血,：,在成年人，短时间内一次失血量达,800ml,或约占总循环血量的,20%,以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者。可危及生命，死亡率,6%-12%,。,二、分类,按出血部位分类：,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血,定义：,T,reitz,韧带以上各消化道器官包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血,主要表现,呕血：血色鲜红新近出血,棕褐色稍前出血,黑粪症：有恶臭,排除摄食铁或铋制剂后的黑便,上消化道出血的征象（但结肠也可,）,下消化道出血,定义,：,Treitz,韧带以下的消化道出血。,主要表现：便血，即鲜血自直肠排出，,95%,来自结肠。,病因与发病机制,上消化道出血,病因,（,1,）上消化道疾病：,a)食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征（常见）、食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤,b)胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见，50%）,急性出血性胃炎（国内5%，国外10%-20%）,胃癌（2%4%）,c)胃术后吻合口溃疡等,d)肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂（10%-25%）,食管炎 食管溃疡,胃、十二指肠疾病,主要：,消化性溃疡,（胃及十二指肠溃疡,Ulcer,）,胃角小弯侧癌,喷射性出血 钛铗止血,食管静脉破裂喷血套扎止血,上消化道出血,病因,-,续,（,2,）上消化道邻近脏器疾病：胆囊出血等,（,3,）全身性疾病：血管性疾病、应急相关胃黏膜损伤等,下消化道出血,1、,疾病:大肠癌（50%),2、发生部位：结肠（80-90%）,下消化道出血,-,病因,肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等,血管疾病,憩室病：,Meckel,憩室是小于,30,岁青年人小肠出血最常见的病因,炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病等,医源性出血：内镜取活检、息肉切除或肠道术后,其他：缺血性结肠炎、痔疮、肛裂等,病情评估与判断,1.,病史,（,1,）前驱症状：腹痛,（,2,）既往史,（,3,）现病史,呕血、便血情况,有无血容量不足,贫血,发热,2.,判断,（,1,）判断是否为消化道出血,（,2,）,判断上消化道还是下消化道出血,（,3,）,出血严重程度的估计,（,1,）判断是否为消化道出血：,排除咯血，口、鼻、咽喉部等消化道以外的出血,进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性,咯血和呕血的区别,咯血,呕血,病因,结核、支气管扩张、肺癌、心脏病,溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂,出血前症状,咽部不适、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯血,呕血,血色,鲜红色,咖啡色或鲜红,血中混合物,泡沫、痰,食物残渣,PH,反应,碱性,酸性,出血后改变,血痰数日,柏油样持续数日,（,2,）判断上消化道还是下消化道出血,呕血或胃管抽出血性液体,上消化道出血,黑粪症,上消化道出血,血便,下消化道出血,上消化道出血,呕血、黑粪,特征性表现,出血,1000ML,便血,急性大出血,呕鲜红色血，便血鲜红,血量少或胃肠道停滞时间长,呕出物咖啡样或棕褐色，便血柏油样或黑色便,下消化道出血,棕色粪便混有或粘有血迹,乙状结肠、直肠或肛门,大量鲜红色血便,左半结肠,栗色粪便,右侧结肠或小肠,血性腹泻伴腹痛、里急后重,炎性肠疾病、缺血性结肠炎,（,3,）出血严重程度的估计,1,）休克指数：,即脉率,/,收缩压，正常值,0.540.02,休克指数为,1,，失血量约为,800-1000ml,大于,1,，失血量约为,1200-2000ml,2,）临床表现,上消化道,出血量,510ml,粪便隐血试验可呈现阳性反应,出血量,50,100ml,黑粪,胃内积血,250300ml,呕血,全身症状,出血量,400ml,无明显症状,出血量,400500,头晕、心慌、乏力,出血量,1000ml,周围循环衰竭,体征,出血量,1000ml,血压变化,10mmHg,心率,20pbm,出血量,1500ml,收缩压,90mmHg,心率,120pbm,3,）辅助检查,血常规,早期,34h,无明显变化,之后,贫血,肾功能,肠源性氮质血症,3,、出血的病因和部位的诊断,(1),临床表现,肝硬化引起食管胃底曲张静脉出血,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等,消化性溃疡,消化性溃疡史,结肠癌,40,岁以上 近期排便习惯或大便性状改变,大便带血或粘液血便,(2),辅助检查,1),内镜检查,2),超声、,CT,等影像学检查,3),血管造影,4),放射性核素显像,5) X,线钡餐或钡灌肠造影,救治原则,救治原则,评估失血程度，充分补液输血,明确出血原因与部位,防治并发症,手术或介入止血治疗（出血且血压、脉搏不稳定或反复出血）,图,1,急性消化道出血的处理流程,护理措施,护理措施,1.,即刻护理措施,卧床休息，头偏一侧，保持呼吸道通畅,低氧血症时给予吸氧。,2.,补充血容量，纠正休克,紧急输血的指征：,改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快,失血性休克,血红蛋白低于,70g/L,或血细胞比容低于,25%,3.,非手术止血措施与护理,药物止血,胃内局部止血（仅用于胃出血）：胃管,三腔两囊管压迫止血,其他：血管活性药物 应用抗生素,内镜治疗（已充分补液但血压低）,4,、严密观察病情,生命体征、神态变化,监测 出血严重程度,观察止血效果,（不以黑粪症作为继续出血的指标）,出血和再出血的情况：,呕血、便血,肠鸣音亢进,周围循环衰竭恶化,Hb,、,RBC,、,HCT,网织红细胞,补液和尿量足够情况下，血尿素氮,胃管内抽出新鲜血,5,、饮食护理,禁食：大出血休克、呕血、便血,清淡流质：少量便血或仅有少量黑粪症而无呕血,少食多餐流质：消化性溃疡无呕血者,流质：呕血停止后,12 24,小时,稳定后：半流质软食,6,、心理护理,及时清除血迹,传授知识,必要时，镇静剂（严重肝病除外）,鼓励,7,、随时做好抢救和手术准备,