热射病的综合治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,热射病的综合治疗,重症中暑分类,临床表现,内环境,汗液,热痉挛,Heat Cramp,腓肠肌,-,腹肌痉挛征,过度换气征等,轻度,紊乱,热汗,热衰竭,Heat Exhaustion,虚脱征、休克征,肌无力征等,中度,紊乱,冷汗,热射病,Heat Shock,高热、抽搐、无汗三主证,多系统损伤综合征等,重度,紊乱,无汗,热射病发病机制研究进展,热射病对体温调节功能的影响,热应激的急性时相反应,凝血功能障碍和内皮细胞损伤,全身炎症反应综合症,(SIRS),热休克反应,多器官系统功能障碍,热射病分类,劳力性热射病,高温高湿环境下强体力训练导致的，多发生于健康青年人,非劳力性热射病,长时间暴露在高温高湿环境下导致的，多发生于幼小、年长、有潜在疾病的人,临床表现,核心体温高于,40,皮肤无汗，干燥灼热,中枢神经系统异常：谵妄、惊厥或昏迷,重证中暑危重程度的评估,重证中暑病死率达,50%,两种情况预后不良：,持续高热、休克,3,小时，昏迷,7,小时，或出现,DIC,者,有伴发病，而无法控制者,可残留神经功能紊乱、肌痛、肌无力等数月,重证中暑的皮肤、粘膜临床表现,四肢末端甲襞淤血,躯体广泛皮下出血,注射针口活动性渗血,呼吸道、消化道、泌尿道粘膜淤血、出血而出现咯血、呕血、尿血,DIC,热射病的综合治疗及进展,快速降温,体温每升高,1,，脑耗氧量（,CMRO2),增加,8%,，体温升高,4,，脑耗氧量可增加,32%,临界高体温阈值是,41.642,，持续,45 min8 h,现场急救,开放气道、吸氧,阴凉、通风、凉水擦浴,建立静脉通道，,500ml,盐水快速输入,快速后送、途中监护,综合降温措施,物理降温,设置通风低温环境，暴露皮肤,50%,乙醇擦浴除敏感区外全身皮肤，并肌肉按摩。,4,冷却无菌生理盐液静滴,5001000ml/,小时,4,生理盐水,2003 00 mL,进行胃灌洗；,用,4,的生理盐水,5001000 mL,插入直肠（深度不小于,6 cm,）行灌肠。冷盐水胃灌洗、灌肠可反复多次。灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟,15,20ml,为宜,药物降温,氯硝西泮,咪哒唑仑,作用,-,氨基已酸受体,止痉、肌松作用,呼吸抑制,氯丙嗪,阻断多巴胺受体,诱发痉挛、降压,异丙嗪,阻断组胺,H1,受体,诱发痉挛,甲基强的松龙,与,DNA,结合，,mRNA,传译，启动酶合成,糖皮质激素样作用,醒脑静,安宫牛黄,凉开方,双向调节,解热，醒脑开窍,咪达唑仑注射液的临床应用,控温止痉：抑制产热，减少氧耗,一般给药法：先静注,23,mg/10,分钟，后维持,0.11,ug,/kg min,。,个体化给药：先给有效量，再给维持量。,有效指标：,嗜睡或昏睡；,下颌、四肢肌松；,无寒战或抽搐；,无毛孔收缩。,半衰期,=20.5,小时,中毒处理：静脉过快过量可致呼吸抑制,/,暂停。人工呼吸支持，可用氟马西尼拮抗。,亚冬眠,冬眠合剂：氯丙嗪,100 mg+,异丙嗪,100 mg+,杜冷丁,50 mg,加生理盐水稀释到,50 ml,，先静脉注射,5 ml,，后用微量泵以,5 ml/h,的速度从静脉泵入,无循环衰竭,镇静、嗜睡、关节松弛后维持量,联合降温措施,镇静,亚冬眠冰盐水灌胃、灌肠酒精擦浴,冰毯,一小时内体温降至,38.5C,脑保护,镇静,降温,电子冰帽、醒脑静、神经营养药物,脱水降颅压,亚低温技术,Arctic Sun,体温控制仪,防治并发症,血液系统损伤特点,白细胞及中性粒细胞比例,血小板减少,血栓形成,弥散性血管内凝血,白细胞及中性粒细胞比例增高、血小板减少与预后有关,DIC,治疗,早期应用小剂量普通肝素,本质：血管内高凝,-,微血栓,先给有效量,2000U/10,分钟，维持量,4000U/24,小时,(,维持不超过正常上限的,2.0,2.5,倍,),补充凝血因子,中毒处理：鱼精蛋白中和，,1mg=100u,血必净应用：专用管路或前后冲管,呼吸功能不全,保护气道,呼吸机辅助通气,ARDS,治疗,横纹肌溶解,临床表现,肌痛、肌压痛、肌肿胀、肌无力,CK1000,提示损伤，,CK20000,或更高,肌红蛋白血症或尿肌红蛋白,1g/L,处置,大量补液,300-700ml/h,利尿维持尿量,200ml/h,碱化尿液，尿,PH7.0,血液灌流,HA-330II,肝损伤,/,肝衰竭,警惕假愈期,保肝药物,者血液净化治疗、血浆置换,血液净化重证中暑救护上应用,低温透析液、置换液,纠正电解质、酸碱平衡,排泄尿素氮、血乳酸等代谢废物,添加抗凝剂,树脂吸咐型血灌器，消除炎症介质,CVVH CVVHDF,血流量,180,220mL/min,置换液量在,2500,一,4000mL/h,根据水负荷量，超滤率控制在,50,500mL/h,透析速度：,1000ml/h,普通肝素抗凝,重证中暑监护要点,生命体征动态监护,中心静脉压,脉压差与脉搏,呼吸次数、幅度及节律,意识及瞳孔,甲襞微循环,每小时出入量,血、尿常规,血气分析，生化,24,项,PT,、,APTT,、,Fb,，,D-,二聚体,血乳酸、,CRP,谢谢聆听,