picc置管维护及并发症的处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选PPT,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PICC,置管维护及并发症的护理,担维并,PICC,经外周插管的中心静脉导管,（,Peripherally Inserted Central Catheter,）,什么是,PICC,：,经外周静脉穿刺插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（,5,天,-1,年）,判断,2,精选PPT,PICC,的发展,1929,年德国外科医师,Forssmann,从自己前臂肘窝置入,4Fr,的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用的,PICC,的人。,20,世纪,70,年代，,PICC,以良好的材质重新被引进临床使用。,20,世纪,80,年代，,PICC,在国外应用于新生儿重症监护病房（,NICU,）和需要中长期输液的家庭护理患者。,1997,年被美国,BD,公司引进中国。全世界每年要置入,7,亿根导管，美国占,30%,，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占,70%,，有,4.9,亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂,PICC,置管，这一技术成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”。,3,精选PPT,PICC,的优点,判断,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉,成功率高，并发症少,不易脱出，液体流速不受病人体位影响,化疗病人避免了化疗药物的外渗,保留时间长,导管最长可留置,1,年，满足患者治疗需要,感染的发病率较,cvc,低，,450mosm/l,会引起中度静脉炎，,600mosm/l,（豪渗透度）则必定引起静脉炎。如果必须反复给药或摩尔渗透压保持在,500600,，建议采用中心静脉通道,7,精选PPT,静脉血管直径及血流量,判断,禁忌症,禁忌症,头静脉,6mm 40 ml/min,贵要静脉,8mm 95 ml/min,腋静脉,16mm 333 ml/min,锁骨下静脉,19mm 800 ml/min,无名静脉,19mm 800 ml/min,上腔静脉,20-30mm 2000-2500 ml/min,8,精选PPT,PICC,静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉,-,首选,肘正中,-,次选,头静脉,-,第三选择,9,精选PPT,PICC,静脉选择,-,贵要静脉,90%,的,PICC,放置于此。,直、粗，静脉瓣较少。,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,10,精选PPT,PICC,静脉,选择,-,肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。,故应于静脉穿刺前确认定位。,理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,。,11,精选PPT,PICC,静脉选择,-,头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。,导管易反折进入腋静脉,/,颈静脉。,12,精选PPT,PICC,操作技术,拍,X,光片,确认导管尖端位置：,上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平,上肢外展,90,度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,13,精选PPT,导管的固定,正确固定的重要性,保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的,轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。,敷贴,14,精选PPT,导管的固定,15,精选PPT,Clean,正确的冲管,禁用,10ML,以下针筒,不要用力冲管,实验室数据显示：,对导管施加压力进行冲管，,10,毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过,40,磅,/,平方英寸）使导管破裂。,16,精选PPT,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean,正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,17,精选PPT,向病人及家属交代注意事项,1,置管后压迫穿刺处（即纱球或棉球覆盖的位置）,10-15,分钟，以减少术后出血,3,天内请您尽量减少屈肘动作,当剧烈咳嗽、运动等胸腔压力增高时，有时会使血液返流入导管内。为了避免血液返流引起的导管堵塞，可将置管侧手臂抬高，这样可减少返流，必要时及时冲管。,18,精选PPT,向病人及家属交代注意事项,2,手肿胀的处理,:,（,1,）手掌的屈伸运动，即握拳,-,松拳,-,握拳连续做此动作数次。,（,2,）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。,（,3,）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,19,精选PPT,向病人及家属交代注意事项,3,换膜和接头的时间：,(1),置管术后,24,小时须,更换贴膜一次,(2),穿刺处无异常每周更换贴膜,及接头一次,20,精选PPT,不要在置管侧手臂扎止血带，避免在该侧手臂测血压,严禁高压注射，,CT,、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,向病人及家属交代注意事项,4,21,精选PPT,PICC,术后护理封管,封管步骤：,静脉留置针,SAS,SASH,PICC,SASH,封,S,：指生理盐水,A,：指给药,H,：指稀释肝素液,封管方法：,成人使用,20ml,生理盐水儿童,6ml,脉冲冲管后，用肝素钠溶液,ml,正压封管（当剩余,0.5,1ml,左右时边推注注射器边撤注射器）。,22,精选PPT,PICC,术后护理换药,换药时间：,置管后,24,小时,以后夏季每周更换,23,次，冬季每周,1,次,如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、,出血、渗血时及时更换,消毒范围：,10 x10cm,无菌透明敷料或纱布敷贴,消毒方法：顺时针逆时针顺时针,23,精选PPT,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术,透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个,24,小时更换，以后每周更换,12,次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。,所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,记录导管长度及常规,导管脱出,5cm,如果不是一体管可进行修管，以便于护理,撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外,24,精选PPT,Picc,拔管,操作步骤,手臂外展,45,度,90,度，上肢低于心脏水平,撕除贴膜，在消毒皮肤处以顺时针和逆时针方向交替消毒,3,遍，消毒范围为穿刺点上下,10cm,拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，沿直线缓慢向外拔出，每次拔除,2,3cm,。,如遇阻力，应立即停止撤管，不得强行拔除，可暂时固定导管，给予热敷，直至导管松动，或延期拔管,拔管后应于无菌纱布覆盖伤口，待伤口愈合后方可去除敷料,怀疑出现,CRBSI,时，应对导管尖端,5,10cm,处进行细菌培养（注意拔管时无污染）,25,精选PPT,PICC,术后常见并发症,局部渗血、血肿,静脉炎,导管堵塞,导管相关性感染,导管破裂,穿刺处渗液,26,精选PPT,Picc,拔管,注意事项,警惕血栓脱落,预防导管断裂,预防空气栓塞,27,精选PPT,PICC,术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度,0,：无渗出,：,24h,内无菌纱布,8,层（,cm2,）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。,：,24h,内无菌纱布,8,层（,cm2,）或棉 球一个被渗血浸透。,：无菌纱布,8,层（,cm2,）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。,：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,28,精选PPT,PICC,术后常见并发症静脉炎,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,29,精选PPT,机械性静脉炎,早期阶段,Site Maintenance,选择适当的导管规格,指导病人避免举重物或重的活动,如有可能，避免扶拐行走,送管速度,湿热敷,减少活动,适当增加手指的精细、灵巧活动,紫外线治疗仪照射,喜辽妥涂抹,休息时上举,暂停置管肢体输液,3,天症状仍不缓解，可考虑拔管,导管规格、材质,导管上的颗粒物质（有粉手套）,快速置管,穿刺侧过度活动,其他,置,管后,48,72,小时，好发于穿刺点上方,8,10cm,处,沿静脉走向出现发红、肿胀、疼痛，有时出现局部硬结,Prevention,预防,Intervention,治疗,Etiology,病因,S/S,体征,/,症状,化学,30,精选PPT,细菌性静脉炎,置管、更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌操作,输注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用,20ml,生理盐水脉冲式冲管,提高机体抗病能力,居住房间通风，紫外线消毒,若怀疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需抜管，抗炎,穿刺及护理过程中未执行无菌操作,局部清洁度差，导管周围皮肤感染,敷料被污染,静脉输液管或药液被污染,机械性,/,化学性静脉炎的进化,发作较慢,红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有脓液，发烧,Prevention,预防,Intervention,治疗,Etiology,病因,S,/S,症状,/,体征,Site Maintenance,31,精选PPT,血栓及血栓性静脉炎,确定导管开口位置,病人教育,低剂量抗凝治疗,运动或肢体活动,按照规定进行护理及维持血管,肝素输入,溶栓治疗,外科或介入血栓切除术,血管壁破坏,不合适的导管开口,硬导管,自体免疫反应,快速置管,大的导管规各,导管头端移位,留置时间,静脉流速下降,高凝,脱水,置管部位的肿,/,渗液,形成侧支循环,不能抽血或冲管,缓慢的流速,头颈部不适,肿,麻,/,刺痛,心动过速,短气,Prevention,预防,Intervention,治疗,Etiology,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,异位,32,精选PPT,部分或全部堵塞,血栓性堵管,非血栓性堵管,Site Maintenance,置管后的并发症,导管堵塞,非血栓原因,33,精选PPT,症,状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。,原因：,药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。,未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。,导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。,静脉血管内膜损伤。,肿瘤患者、高龄,预防：,尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌,输注脂肪乳剂应定时冲管,Site Maintenance,置管后的并发症,导管堵塞,处理,34,精选PPT,Assess,定期抽回血判定导管机能,2006,年,AVA,会议关于,PICC,相关血栓研究结论,：,不能抽回血预示导管机能出现问题,Boaz Maretwitz MD,Medical Center,University of Utah,C,射器,35,精选PPT,导管相关性血源感染,-CRBSI,医护人员的手卫生,最大面积的无菌覆盖,监测敷料状况,应用有效的消毒剂,定期更换敷料,注意保持接头处无菌,血培养,根据病因治疗,拔管,抗菌治疗,皮肤细菌,导管接头处侵入,远处感染的血流播散,导管的纤维蛋白鞘,或形成的血栓室细菌良好的培养基,差的皮肤护理,污染液的直接输入,发烧,寒颤,盗汗,胃部不适,疲乏,精神不适,白细胞增多,血培养阳性,导管培养阳性,Prevention,预防,Intervention,治疗,Etiology,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,36,精选