气道管理之气管插管

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,气道的管理,麻醉科赵娟,常见人工气道,不确定人工气道,手法开放气道,口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐,鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻,面罩呼吸球,人工呼吸,喉罩,气管食管联合通气管,确定人工气道,气管插管,气管切开,一般患者气道管理,病室环境（开窗通风）。,维持患者机体水平衡。,合理的体位。,定时变换卧位。,维持气道通畅。,无人工气道患者维持气道通畅的方法,对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸。,对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。,对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。,对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。,对于危重患者应常规进行雾化治疗。,紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。,2024/10/14,1.,手法开放气道：,根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,托颌,法,仰头提颏法,手法开放气道,紧急人工气道技术,2.,口咽和鼻咽通气管：,口咽通气管通常呈“”形横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简,单的气道辅助物，易于插入，其,作用在于限制舌后坠，维持开放,气道。它们应大小合适，位置准,确，在相应环境中使用，也可以,和面罩通气结合使用。,口鼻咽通气管,紧急人工气道技术,3.,面罩加简易呼吸器：,优点：简便，快捷，无创。,缺点：,(1),不容易密封，使有效通气量减少。,(2),昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。,面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。,球囊面罩装置简易呼吸器,气管插管术,概念：是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制,的导管插入气管内的技术。,建立人工通气道的可靠径路。,其作用有：,任何体位下均能保持呼吸道通畅,防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险,清除气管、支气管内分泌物或脓血,便于气管内给药，,为机械通气提供封闭通道。,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻,口鼻腔或喉部损伤,气道保护性机制受损,昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，,易发生误吸及分泌物潴留,气道分泌物潴留,咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留,实施机械通气,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停,深昏迷,呼吸衰竭或呼吸停止,严重气道痉挛、气道异物梗阻,误吸或有误吸危险,难以控制的上呼吸道出血,急性上呼吸道梗阻,镇静过深,意外拔管,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停,深昏迷,呼吸衰竭或呼吸停止,严重气道痉挛、气道异物梗阻,误吸或有误吸危险,难以控制的上呼吸道出血,急性上呼吸道梗阻,镇静过深,意外拔管,禁忌证,喉水肿,急性喉炎,颈椎骨折,喉头粘膜下血肿,当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。,插管前对患者的评估,1.,一般检查,：外貌、,体型、,下颌、牙齿异常,2,.,寰枕关节及颈椎活动度,:,关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,经口轴线,经咽轴线,经喉轴线,3.,颏甲距离：,指下颏尖端至甲状软骨切迹的距离。,正常,6.5cm,（三横指）以上，小于此 距离可能,窥喉困难。,4.,口齿情况,张口度,（,mouth opening,）：正常,3cm,牙齿情况,:,上切牙前突、牙齿排列不齐、假牙,Mallampati,气道分级,1,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。,2,级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被,舌根掩盖。,3,级：仅可见软腭。,4,级：只能看到硬腭,级数越高，喉镜暴露和气管插管难度越大,（,5,）喉镜暴露分级,1,级：完全显露声门,2,级：看到杓状软骨和后半部分声门,3,级：仅能看到会厌,4,级：看不到会厌,1,、,2,级容易，,3,级难度增加，,4,级困难,5,、气管,(trachea),气管狭窄：,外部受压、气管创伤、,气管造口、气管内肿瘤,清醒插管、镇静插管、快诱导插管,根据插管途径，分为经,口腔,和经,鼻腔,插管两种；依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为,明视,和,盲插,两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。,适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管。,把小事做到极致,气管插管用物,喉镜,气管导管,导管管芯,牙垫,注射器,胶布,听诊器,吸引器,气管导管选择,应按年龄选择导管型号，但应上下各备一型号，以备万一。,成年女性：,7,8mm,，深度：,21cm,成年男性：,7.5,8.5mm,，深度：,23cm,儿童：管腔内径年龄,深度,=,年龄,/2+12,经口气管插管术操作程序,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约,10cm,），头后仰，使口、咽、喉在一直线上,检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）,戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端,4,、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧,2,3,分钟，使血氧饱和度保持在,95%,以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,气管插管程序,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰，,颈上抬，使口、咽部,和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,声门打开,声门,声门关闭,气管,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时拔出导丝，并轻旋导管进入气管内,固定导管位置，打气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。,气囊,5,岁以下小儿一般不用套囊（小儿声门下呈漏斗型）,确定导管位置,确定导管位置是否正确，是否漏气，通气是否良好,确认导管位置：,1,、直视下导管进入声门，出现呛咳。,2,、,给导管气囊充气后,压胸部时，导管口有气流,3,、,给导管气囊充气后,人工通气时，可见双侧胸廓对称起,伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,4,、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化,5,、可见呼吸囊随呼吸而张缩,6,、监测呼气末分压（,ETCO,2,）。,气管插管：,X,线确认,正 确,不 正 确,注意事项,1,、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病,人缺氧时间。,2,、插管前检查用物是否齐全。,3,、选择适当的导管。,4,、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。,5,、插入长度,6,、插入后检查两肺呼吸音是否对称。,7,、吸痰时，每次不应超过,15,秒，,连续吸痰不得超过,3,次，吸痰间隔予以纯氧吸入,。,8,、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。,9,、插管时间不宜过长，超过,72,小时病情无改善应气管,切开。,10,、气囊内的气体量一般为,3-5ml,。,注意：,1,、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；,2,、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,3,、注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,4,、气囊压力不可过高,气管插管困难时，可采取以下方法,:,(1),引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转,动导。,(2),可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、,或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部，,以取得最佳视野。,(3),改变头部位置，三轴一线。,(4),长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方,进管，感觉气流。,拔管指征,1.,血流动力学稳定、血压平稳；,2.,呼吸平稳，呼吸频率在,30,次,/min,以内；,3.,自主咳嗽反射；,4.,吞咽反射恢复；,5.,最小的,FIO2,（,40%,）氧合正常；,6.,自主呼吸，潮气量正常（,5-6ml/Kg,以上），脱氧,5min,，氧饱和度维持,95%,以上（不低于术前,3,5%,或接近术前水,平），在某些情况下，吸氧,40-50%,能维持氧饱和度也可,考虑拔管，但要加强监护,SpO2,；,7.,适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,拔管方法：,1.,先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过,10,20,秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边,辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸,净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测,SpO2,。,2.,头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后,的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。,3.,拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。,人工气道建立对机体的影响,人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。,另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者生命。,气管插管的并发症,即时并发症：,1,、牙齿及口腔软组织损伤,2,、高血压、心律失常,3,、颅内压升高,4,、误入食管,5,、误吸（饱胃）,气管插管的并发症,留置期间并发症：,1,、气管导管梗阻,2,、导管脱出,3,、导管误入单侧支气管,4,、咳呛动作,5,、支气管痉挛,6,、吸痰操作不当,气管插管的并发症,拔管和拔管后并发症：,1,、喉痉挛,2,、误吸和呼吸道梗阻,3,、拔管后气道萎陷,4,、咽喉痛,5,、声带麻痹,6,、勺状软骨脱位,7,、喉水肿或声门下水肿,8,、上颌窦炎,9,、肺感染,10,、其他：声带溃疡、肉芽肿引起的声嘶，喉或气管狭窄,谢谢！,