第八章+头痛(2)

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/23,#,第八章,头痛,丛集性头痛,第二节,神经病学（第,8,版）,丛集性头痛（,cluster headache,）,丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性,剧烈疼痛,，有反复密集发作的特点,伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等,自主神经,症状,常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月,丛集性头痛,（一）概述,神经病学（第,8,版）,丛集性发作期存在,下丘脑后部灰质的,异常,激活,下丘脑后部灰质的,深部脑刺激术可缓,解难治性丛集性头痛,支持丛集性头痛可,能原发于下丘脑神,经,功能紊乱,因此，丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头痛。,丛集性头痛,（二）发病机制,神经病学（第,8,版）,平均发病年龄较偏头痛晚，约为,25,岁,部分患者可有家族史,男性多见，约为女性的,4,5,倍,头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使,患者,从睡眠中痛醒,头痛位于一侧眶周、眶上、眼球后和,/,或颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动,性剧痛,，十分烦躁、痛苦不安,丛集性头痛,（三）临床表现,神经病学（第,8,版）,头痛持续,15,分钟至,3,小时不等,一日,8,次至隔日,1,次,疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状,头痛发作可连续数周至数月（常为,612,周）,此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作,丛集发作期后可有数月或数年的间歇期,在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作,丛集性头痛,（三）临床表现,神经病学（第,8,版）,中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和,/,或颞部严重或极度严重的疼痛,伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗,、瞳孔缩小,、眼睑下垂,）,发作时坐立不安、易激惹，并具有反复密集发作的,特点,神经,影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患,丛集性头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,发作性偏侧头痛,偏头痛,SUNCT,综合征,丛集性头痛,（五）鉴别诊断,神经病学（第,8,版）,1.,急性,期的治疗,吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，,流速,10,12L/min,，,10,20,分钟，可有效阻断头痛发作，约,70,患者有效,吸氧疗法无,禁忌证，,并且安全而无明显副作用,（,1,）吸氧疗法,丛集性头痛,（六）治疗,神经病学（第,8,版）,舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入,（,2,）,5-HT1B/D,受体激动剂,（,3,）麦角类制剂,二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛,以上心脑血管疾病和高血压病,是禁忌证,（,4,）利多卡因鼻腔滴入,丛集性头痛,（六）治疗,1.,急性,期的治疗,神经病学（第,8,版）,2.,预防性,治疗,急性期治疗并不能缩短丛集性发作持续时间及减少发作次数，因此一旦诊断丛集性头痛应立即给予预防性,治疗,预防性,药物：维拉帕米,、锂制剂和糖皮质激素等,其他,预防,药物：托吡酯,、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和,褪黑激素,等,丛集性头痛,（六）治疗,紧张型头痛,第三节,神经病学（第,8,版）,1.,紧张,型头痛（,tension-type headache,）,紧张型头痛又称紧张型头痛或肌收缩性头痛,双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，约占头痛患者的,40,，是,原发性头痛,中最常见的类型,紧张型头痛,（一）概述,神经病学（第,8,版）,病理生理学机制尚不清楚，目前推测以下两种机制可能相关,周围性,疼痛机制,（,peripheral pain mechanisms,）,中枢性疼痛机制（,central pain mechanisms,）,紧张型头痛,（二）病因与发病机制,神经病学（第,8,版）,典型,病例多在,20,岁左右发病，发病高峰,40,49,岁，终身患病率约为,46%,女性稍多见，比例约为,54,头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位,通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感,伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状,可,出现恶心、畏光或畏声等症状,体检,发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛,颈肩部,肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适,紧张型,头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响,紧张型头痛,（三）临床表现,神经病学（第,8,版）,1.ICHD-3,（,2013,年）紧张型头痛诊断标准,符合,2,4,特征的至少,10,次发作；平均每月发作,1,天；每年发作,12,天,头痛持续,30,分钟至,7,天,至少有下列中的,2,项头痛特征：,1,）双侧头痛；,2,）性质为压迫感或紧箍样（非,搏动样,）；,3,）轻或中度头痛；,4,）日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛,符合下列,2,项：,1,）无恶心和呕吐；,2,）无畏光、畏声，或仅有其一,不能归因于,ICHD-3,的其它诊断,（,1,）偶发性紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,符合,2,4,特征的至少,10,次发作；平均每月发作,1,天而,15,天，至少,3,个月以上；每年,发作,12,天而,180,天,头痛持续,30,分钟至,7,天,至少有下列中的,2,项头痛特征：,1,）双侧头痛；,2,）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；,3,）轻或中度头痛；,4,）日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛,符合下列,2,项：,1,）无恶心和呕吐；,2,）无畏光、畏声，或仅有其一,不能归因于,ICHD-3,的其它诊断,（,2,）频发性紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,符合,2,4,特征；平均每月发作,15,天，,3,个月以上；每年发作,180,天,头痛持续数小时或数天或持续不断,至少有下列中的,2,项头痛特征：,1,）双侧头痛；,2,）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；,3,）,轻或中度头痛；,4,）日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛,符合下列,2,项：,1,）无畏光、畏声及轻度恶心症状，或仅有其一；,2,）无中,-,重度恶心和呕吐,不能归因于其他疾病,（,3,）慢性紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,1,）,很可能的偶发性紧张型头痛,偶发性紧张型头痛诊断标准中,2,4,特征仅一项不,满足,发作不符合无先兆偏头痛诊断标准,不能归因于其他疾病,2,）,很可能的,频发,性紧张型头痛,频发性紧张型头痛诊断标准中,2,4,特征仅一项不,满足,发作不符合无先兆偏头痛诊断标准,不能归因于其他疾病,（,4,）很可能的紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,3,）,很可能的,慢性,紧张型头痛,头痛平均每月发作,15,天，,3,个月以上；每年发作,180,天，且符合慢性紧张型头痛诊断标,准的,2,、,3,项,无畏光、畏声及轻度恶心症状，或仅有,其一,不能归因于,ICHD-3,的其它诊断，但药物过量者符合药物过量性头痛任一亚型的诊断,标准,紧张型头痛,（四）诊断,（,4,）很可能的紧张型头痛诊断标准,神经病学（第,8,版）,对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛患者，适合对症,治疗,治疗,可采用非甾体类抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，可单一用药或复合,制剂,但,需注意切勿滥用镇痛药物，因其本身可引起药物性过度使用性,头痛,1.,对症,治疗,紧张型头痛,（五）治疗,神经病学（第,8,版）,对于频发性和慢性紧张型头痛应采用预防性治疗，包括三环类抗抑郁药如阿米替林、多,塞平等；也可试用,5-,羟色胺再摄取抑制剂；或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等,失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮,10,20mg/d,口服,非药物疗法包括：,1,）松弛治疗；,2,）物理治疗；,3,）生物反馈；,4,）针灸治疗,2.,预防,治疗,紧张型头痛,（五）治疗,药物过度使用性头痛,第四节,神经病学（第,8,版）,药物,过度使用性头痛（,Medication Overuse,Headache,）,药物过度使用性头痛（,medication overuse,headache,MOH,），曾,被称为反跳,性头痛,、药源性头痛、药物误用性,头痛,头痛,患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛,转为,慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高,药物过度使用性头痛,（一）概述,神经病学（第,8,版）,发病机制,三叉神经节中降钙素基因相关肽（,CGRP,）、神经元型一氧化氮合酶（,nNOS,）、,P,物质,上调,中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低,弥散性有毒物质抑制性控制作用减弱，以及皮质扩展性抑制（,CSD,）易感性增加等,药物过度使用性头痛,（二）病因及发病机制,神经病学（第,8,版）,女性多见，男女患病比率约为,13.5,，,30,岁以上多见,常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物,原有头痛的特征发生变化,伴有所使用止痛药物的其他副作用,情绪障碍或药物滥用的家族史,药物过度使用性头痛,（三）临床表现,神经病学（第,8,版）,头痛,15,天,/,月,规律过度使用一种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过,3,个月,不能归因于,ICHD-3,的其它诊断,药物过度使用性头痛,（四）诊断,神经病学（第,8,版）,大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、扑热息痛、阿司匹林和,NSAIDs,有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤,其是苯二氮卓类,撤药后至少随访,1,年，,1,年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功,1.,撤,去过度使用的药物,药物过度使用性头痛,（五）治疗,神经病学（第,8,版）,可减少头痛发作频率从而减少止痛药物的摄入，应该尽早给予,托吡酯和局部注射,A,型肉毒毒素,还可考虑丙戊酸盐、加巴喷丁、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯硝西泮等,2.,预防性,治疗,药物过度使用性头痛,（五）治疗,神经病学（第,8,版）,常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛、低血压,、心动过速等,戒断症状通常持续,2,10,天，平均,3.5,天，也可持续达,4,周,不同药物戒断症状的持续时间不同,苯二氮卓和泼尼松有效,3.,治疗,戒断症状,4.,行为治疗,生物反馈、松弛训练、压力管理和认知行为治疗,5.,治疗,原发性头痛,药物过度使用性头痛,（五）治疗,低颅压性头痛,第五节,神经病学（第,8,版）,1.,低,颅压头痛（,Intracranial Hypotension Headache,）,低颅压性头痛是脑脊液压力降低（颅压,60mmH,2,O,）导致的头痛，多为体位性,患者常在直立,15,分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失,低颅压性头痛,（一）概述,神经病学（第,8,版）,1.,自发性,病因,既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（,CSF,）分泌减少或吸收增加有关,目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关；导致自发性脑脊液漏的,原因,不明，推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有关,低颅压性头痛,（二）病因与发病机制,神经病学（第,8,版）,2.,继,发性病因,以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、,脊柱,创伤或手术等使,CSF,漏出增多,脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和,低血压,等可使,CSF,生成减少,脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，如脑膜、血管和,三叉,、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛,低颅压性头痛,（二）病因及发病机制,神经病学（第,8,版）,见于各种年龄,自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异,头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部或全头痛，但很少为单侧,头痛，呈,轻,-,中,度钝痛或搏动样疼痛,头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减