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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,口腔颌面外科病史记录,口腔医学系,口腔领面外科病史记录,病史记录:又称病历、病亲;是临床医,疗工作过程的全面记录,内容包括患者发,病、病情演叟、转归和诊断情况,思考:病历”与“病例”的区?,口腔领面外科病史记录,通过问诊、查体、辅助检查,等获得资料,进行归纳分析,整理形成记,录病历书写,病历的作用,医疗质量和学术水平的反映,医疗、教学、科研和预防工作的基础资料,健康保健档案和医疗保险依据,医疗纠纷及诉讼的重要依据,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会,议通过侵权贵任法,內容包括:12章92条,第七章,医疗损容货任11条,第58亲慶者有损害,因下列情形之一的,推定医疔,机构有过错,口(一)违反法碑、行政法规、规章以及其他有关,诊疔规范的规定,口(二)隐匱或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,口(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历书写要求,内容要真实,格式要规范,描述用词精炼恰当,书写要全面,基本要求,使用蓝黑、碳素墨水书写,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期,和时间,采用24小时制记录,病历书写过程中出现错字时.应当用双,线划在錯字上,矦留原记录浡楚、可辫,并注明修改时间,修改人佥名。不得采,用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的,字迹,上级医务人员有审查修改下级医务人员,书写的病历的责任,一、门诊病史,一、门诊病史,简明扼要,重点突出,般情况:姓名、性别、年龄、籍贯、就,诊时间,重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别,诊断情况,包括:主诉、病史、检査、诊断、处置、,医师签名,(一)初诊记录,1主诉:,简单记述患者就诊时诉说的主要症状;患,病部位、主要症状、发病时间,例:1、左上后牙疼痛三日,2、全口牙刷牙出血一月余,避免使用专业术语,避免诊断名称和化验结果代症状,不超过20个字,
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