导管相关血流感染课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2014/5/20,#,血液,科导管相关血流感染,的治疗新思路,上海市第一人民医院,王椿,血液肿瘤患者免疫缺陷显著,血液肿瘤疾病本身及治疗手段均不同程度影响患者免疫功能。,A.Safdar(ed.),Principles and Practice of Cancer Infectious Diseases,Current Clinical Oncology.,Springer Science+Business Media,LLC 2011,血液科患者由于自身疾病导致的免疫缺陷以及 治疗过程中造成的白细胞、中性粒细胞计数下降、免疫抑制等原因，使感染成为血液科主要的并发症及死亡原因之一,Nirenberg A et al.,Oncol Nurs Forum.2006;33(6):1193-201.,感染比例,(%),粒细胞数,(mm,3,),1000,粒细胞缺乏,粒细胞减少,粒细胞计数小于,100,时，患者发生感染的比例最高,粒细胞计数越低，患者的感染发生率越高,中性粒细胞缺乏,(OR=6.8;P=0.001),初始或复发的,急性白血病,(OR=5.9;P,0.01),住院时间,20d,(OR=2.3;,P=0.008),年龄,60,岁,(OR=1.4,；,P=0.04),留置导管,(OR=1.7;,P=0.01),糖尿病,(OR=1.5;,P=0.03),血液科患者,感染的,高危因素,1.,韩冰等,.,中华医学杂志,.2006,;,10,:,664,-,668,.,2.,李佩文等,.,现代医院,.2005;5(11):40-42.,留置导管也是血液病患者感染的高危因素,N.Ali,et al.Transpl Infect Dis.2014;16(1):98-105,粒细胞,减少伴发热患者易发生导管相关性血流感染,245,次培养中，,40,次（,18.4%,）,培养获得阳性结果。,其中,18,次（,45,%,）,为血流感染,，,22,次（,55,%,）为导管相关性血流感染,，,18,次中有,8,次（,44.4%,）,分离出表皮葡萄球菌。,从2004年4月至2012年12月，共纳入101名造血干细胞移植的患者，病程中这些患者共出现,粒细胞减少伴发热,245次，均行细菌培养及鉴定。,导管相关性血流感染概念,导管相关血流感染,（,Catheter Related Blood Stream Infection,，,CRBSI,）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,Frasca D,Dahyot-Fizelier C,Mimoz O.Crit Care 2010;14:212,静脉导管,在临床上应用广泛，已,成为不可或缺,的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，,是院,内血流感染的首要原因。,CRBSI,流行病学,美国每年有超过,500,万例中心静脉导管使用，每,1000,个中心静脉导管日中约有,2.7,例,CRBSI,发生。,Vineet,的研究显示，在,966,个进行,PICC,置管的患者中，,6%,的患者并发,PICC,相关的血流感染，感染率为,2.6/,千导管日,近几年国内报道，我国,CRBSI,的发病率,5.110.2,，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏,CRBSI,发病率的大型研究数据。,Edqeworth J,The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330,Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.Am J Infect Control 2010;38:95-104 e102,管军,张群,林兆奋,.,中华医院感染学杂志,2010,20(12):1692-1694,耿贺梅,冯敏,刘向欣,等,.,中华医院感染学杂志,2010,20(14):2030-2032,PICC,相关的血流感染,Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):908-918,院内患者,PICC,感染率并不低于,CVC,PICC,：外周穿刺中心静脉导管,CVC:,中心静脉导管,CRBSI,影响,CRBSI,可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果,Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.Am J Infect Control 2010;38:95-104 e102,导管相关血流感染常见致病菌,2009,年报道显示，,CRBSI,最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌,。,Vineet,的研究显示，,革兰阳性菌是,PICC,感染的主要病原菌,Mermel,LA,Allon M,Bouza E,et al.Clin Infect Dis 2009;49:1-45,CRBSI,发病机制,腔外途径污染：,大多数,CVC,的感染是皮肤定植菌迁移所致；,细菌来自皮肤穿刺处周围，因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁；,据报道，插管后,7-9,天内就可以有细菌移位生长,。,Raad,II,Hanna HA.Arch Intern Med,.,2002,;162:871-878,腔内途径污染：,血栓形成：,导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。,接头及液体污染：,内源性污染：,细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染,叶文,张建平,黄国良,等,.,中国急救复苏与灾害医学杂志,2008.3(8):505-507,CRBSI,发病机制,导管相关性感染的特点：生物被膜,病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。,生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因,从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。,Donlan RM.Biofilms and device-associated infections.Emerg Infecn Dis,2001,7:277-281.,导管相关血流感染治疗的难点,多数抗菌药物作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。,生物膜内细菌难以杀灭，容易产生耐药和持续感染。,多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，导致机体更严重的炎性反应。,血培养阳性率低，多数是临床诊断。,导管的处理,拔除导管,出现与静脉导管相关的疼痛、硬结、红斑或分泌物时,严重感染,化脓性血栓性静脉炎,感染性心内膜炎,经,72 h,抗菌药物治疗仍存在,BSI,或穿刺部位脓肿,保留导管,在非复杂病例中,需要长期应用且静脉通路有限或有再次置管禁忌证的患者,可尝试保留导管,Mermel LA,Allon M,Bouza E,et al.Clin Infect Dis,2009,49:1-45.,导管的处理,临床拟诊导管相关感染时，应考虑临床相关因素后在做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素包括：,导管的种类,感染的程度和性质,导管对于患者的意义,再次置管的可能性及并发症,更换导管产生的额外费用,优点,快速去除细菌侵袭通道，恢复物理屏障,去除可能的原发灶，减少菌负荷,缺点,血液病患者二次插管难度大，风险高，且仍有感染可能,患者经济负担重,影响原发病治疗方案,第一时间拔管，后药物治疗,目前治疗导管相关血流感染的常见思路,1,目前治疗导管相关血流感染的常见思路,2,优点,避免二次插管，减少创伤及风险,保证原发病的治疗,缺点,存在抗生素治疗无效，延误病情的风险,争取带管治疗,如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：,药物可渗透入生物被膜,对生物被膜类的细菌有抗菌活性,(c),对静止期病原菌有杀菌活性,导管相关感染的抗生素治疗,由于血流感染的病原学特点,(,革兰阳性菌分离率和耐,药率高，容易形成生物被膜,),，经验性治疗应选择,杀菌活性强,，,容易穿透生物被膜且对耐药,G,+,菌抗菌活性强的药物,如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：,药物可渗透入生物被膜,对生物被膜类的细菌有抗菌活性,(c),对静止期病原菌有杀菌活性,达托霉素对细菌生物被膜具有很好的穿透能力,研究显示，万古霉素、利奈唑胺穿透细菌生物被膜的能力较弱，而达托霉素、替加环素,、米诺环素,能清除生物被膜中的细菌，其中达托霉素杀菌最快。,Raad I,et al.,Antimicrob,Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60,.,Mean CFU/ml of MRSA in Biofilm,Dapto,达托霉素,;Lzd,利奈唑胺,;Vanco,万古霉素,;Tige,替加环素,;Mino,米诺环素,;Rifam,利福平,在,MRSA,生物被膜模型中的抗菌活性比较,在,MRSA,生物被膜模型中的时间杀菌曲线,22,万古霉素,对照组,头孢曲松,达托霉素,The American Journal of Surgery,192(2006)344354,Day1,Day2,Day4,达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用,达托霉,素快速强效的杀菌特性,动物实验表明：达托霉素对于感染,MRSA,的宿主，无论健康或粒缺，均有快速、强效的杀菌活性,Mortin LI,et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51:1787-1794.,Kerry L,et al,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,，,.2004,，,P 4665-4672,.,达托霉素对静止生长期,MRSA,保持快速杀菌活性,达托霉素在血液肿瘤患者中导管相关,血流感染的疗效,研究设 计,比较达托霉素,6mg/kg,治疗,38,例肿瘤病人的革兰阳性菌导管相关性血流感染与传统的万古霉素治疗的有效性与安全性,其中,27,例为血液系统肿瘤，,11,例为实体肿瘤,排除了肺炎的病例,International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)182186,P=0.04,P 0.01,P=0.003,A.-M.Chaftari et al.,/International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)182186,达托霉素,48,小时症状缓解比例显著高于万古霉素,患者百分比,症状缓解时间（天）,研究结果,达托霉素,万古霉素,研究结果,p,=0.04,p,0.001,P,=0.003,备注：达托霉素组,63%,的患者和万古霉素组,68%,的患者拔除了导管，差异没有统计学意义。,Conclusions,In cancer patients with CRBSI,daptomycin was significantly associated with earlier clinical and microbiological response compared with vancomycin.In addition,daptomycin was associated with a significantly better overall response and tend