深入理解指南规范缺血性卒中他汀治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深入理解指南，规范缺血性卒中他汀治疗,持续医疗质量改进（,CQI,）呼唤规范,医疗质量的内涵：,指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。,技术质量,technology quality,以人为本,医德医风,服务态度,病人合法权利的尊重,患者参与、知情同意,费用控制,非医疗技术服务质量,No technology quality,医疗技术服务,及时,安全,有效,适宜,连贯,医疗质量,Medical quality,中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,A,ntiplatelet,抗血小板,S,tatins,他汀,A,ntihypertensive,降压,Stroke.2007;38:1110-1112,基于立普妥,-SPARCL,研究的证据，,ASA,、,ESO,、中国指南联合推荐,缺血性卒中规范二级预防：,ASA,是基石,ASA,使用现状：他汀最差,Stroke.2010;41:967-974,*,P0.001,*,*,*,*,*,*,住院时,3,个月,12,个月,降压,抗血小板,他汀,接受治疗的患者百分比（,%,）,63%,63%,61%,73%,66%,31%,21%,17%,81%,缺血性卒中患者出院时,ASA,处方率和出院后依从性,（,2006,年中国住院登记的,4728,名缺血性卒中患者）,6,55%,中断他汀治疗是因为医生未推荐,Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-74.,医生未推荐或,未诊断高血脂,其他,患者无法负担,处方不足,患者拒绝,未考虑,不良反应,禁忌症,55%,8%,13%,10%,12%,规范缺血性卒中二级预防他汀管理，从深入理解指南开始,2008,缺血性卒中,/TIA,管理指南,2011,脂质异常管理指南,2011,缺血性卒中,/TIA,指南,2010,中国缺血性卒中和,TIA,二级预防指南,深入理解指南之一：,所有非心源性缺血性,卒中推荐使用他汀,2008 ESO,卒中防治指南,2011 ESC/EAC,血脂指南,非心源性缺血性卒中,均推荐使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,European Heart Journal(2011)32,17691818,I,A,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,依据指南，,除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀,缺血性卒中的病因分型（中国,CISS,）,S.Gao,et al.Front Neuro.2011;2(6):1-5,指南推荐他汀的证据基础：,SPARCL,卒中亚型分析,Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9,所有卒中,/TIA,大血管亚组,TIA,亚组,小血管亚组,不明原因组,16,30,19,15,13,SPARCL,卒中亚型分析：,阿托伐他汀一致性降低,各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,不同卒中亚型的再发卒中风险无显著差异，,P=0.421,新研究显示：,不明原因,的缺血性卒中使用他汀依然获益,依据,TOAST,分型为原因不明的缺血性卒中，,n=215,，年龄,15-49,岁，平均随访,9,年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系,平均事件率,20%,11%,0%,使用,Cox,比例风险分析，调整年龄、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低,（,HR,：,0.23,0.08-0.66;P=0.006),从未他汀治疗,未持续他汀治疗,持续他汀治疗,累积事件风险（,%,）,随访时间（年）,Neurology 2011;77;426-430,该研究进一步支持所有非心源性卒中均应使用他汀,Heart,网站述评：,所有,缺血性卒中患者应考虑处方他汀,据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究。,所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者,。,Dr Howard S Kirshner(,田纳西州,Vanderbilt,医学中心,),深入理解指南之二：,动脉粥样硬化性卒中强调强化他汀治疗,对无已知,CHD,的动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是,LDL-C,下降,50%,或,LDL-C70mg/dL,（,a,B,）,Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00,首次提出,LDL-C,降幅,50%,概念,2011,缺血性卒中,/TIA,指南,指南推荐的降脂目标：基于阿托伐他汀的,SPARCL,及其亚组研究,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.,SPARCL-LDL-C,亚组,15,SPARCL,：,阿托伐他汀组,LDL-C,：,132.772.9mg/dl,显著降低卒中再发和其他心血管事件,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.,卒中,卒中,/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL,：随机、双盲、安慰剂对照研究，入选,4731,名,6,个月内发生过卒中,/TIA,的患者，随机给予阿托伐他汀,80mg/,日或安慰剂，随访,4.9,年。主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。,SPARCL,：心脑血管事件风险降低（,%,）,16,SPARCL-LDL-C,亚组：,LDL-C降幅,50%,进一步降低卒中风险,卒中,HR,(95%CI)*,P,值,全部卒中,LDL-C,没有变化*,(,作为参考值,),下降幅度,50%,下降幅度,50%,1.00,0.89(0.73,1.08),0.69(0.55,0.87),0.22,0.002,缺血性卒中,LDL-C,没变化*,(,作为参考值,),降低幅度,50%,降低幅度,50%,1.00,0.90(0.73,1.12),0.67(0.52,0.86),0.34,0.002,LDL-C,降幅,50%,组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组,8735,个测量数据来自阿托伐他汀组，,12959,个测量数据来自安慰剂）,Stroke.,2007;38:3198-3204,*,自基线变化百分比；*对性别和基线年龄进行校正后，用,Cox,模型计算风险的百分比变化,17,LDL-C,降至,70mg/dl vs 100mg/dl,卒中再发风险显著降低,28%(P=0.0018),卒中事件数,危险比率,HR(95CI),P,值,2.6mmol/L,(100mg/dl),336,1.00,NA,1.8-2.6mmol/L,(70-100mg/dl),104,1.01(0.81-1.27),0.9076,1.8mmol/L,(2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,其它缺血性卒中或,TIA,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准,降脂,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,中华神经科杂志，,2010;43(2):1-7,深入理解指南之三：,中国指南对缺血性卒中他汀治疗的推荐,20,指南推荐缺血性卒中二级预防应该从,急性期,开始实施,中华神经科杂志，,2010;43(2):1-7,此指南的目的是为缺血性脑卒中及,TIA,的幸存者提供预防上述事件复发的的二级预防循证医学建议。二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时,他汀用于急性缺血性卒中大样本量研究：评估卒中后院内启动他汀与卒中后存活,研究纳入,12,689,例,2000-2007,年间在北加州凯撒医疗中心,17,家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前,/,期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,与,住院时,未使用他汀者相比，,院内开始他汀治疗者,1,年生存率提高,45%,生存比例,0,90,180,270,360,卒中后天数,使用他汀,未使用他汀,P 0.001,45%,住院后使用他汀,vs.,未使用他汀,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,无论入院前是否使用他汀,入院后越早启动他汀治疗预后越好,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,第,1,天,第,2,天,第,3,+,天,使用他汀的起始时间,死亡风险率,Cox,回归模型,再次使用他汀的时间,第,1,天,第,2,天,第,3,+,天,死亡风险率,Cox,回归模型,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,入院前已使用他汀者,入院前未使用他汀者,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,小结：,CQI,和中国卒中二级预防的差距呼唤规范：,ASA,策略,ASA,应用，他汀最不理想,规范缺血性卒中他汀治疗，从深入理解指南开始：,深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均应处方他汀,深入理解指南之二：动粥性卒中应强化他汀治疗,深入理解指南之三：理解中国指南并尽早开始他汀治疗,规范缺血性卒中他汀治疗，从指南到实践：临床怎么做？,第一步：,所有,非心源性缺血性卒中：入院后均处方他汀,如立普妥,20mg/,日,第二步：,确诊为,动粥性卒,中（颈动脉超声、TCD、MRI等发现动脉粥样易损斑块或动脉-动脉栓塞证据）后：,强化,他汀治疗,如立普妥,40-80mg/,日,第三步：,评估他汀治疗是否达标：,首先依据中国指南的,LDL,目标水平,高危患者：,LDL-C,2.6,mmol/L,或降幅,30-40%,极高危患者：,LDL-C40%,立普妥是目前唯一被证实有防治卒中再发作用的他汀，所以临床推荐使用立普妥,2024/10/8,立普妥与辛伐他汀区别何在？,降LDL-C幅度？,预防心脑血管事件发生率？,安全性？,稳定逆转斑块研究？,临床描述,危险分层,启动他汀,的,LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样