医院抗生素使用概况

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素临床讲座,主讲：李鹏,一、磺胺类抗生素,二、喹诺酮类抗生素,三、其它合成类抗生素,四、抗真菌药,一、磺胺类药物,临床常用的磺胺类药物都是以对位氨基苯磺酰胺（简称磺胺）为基本结构的衍生物 磺酰胺基上的氢，可被不同杂环取代，形成不同种类的磺胺药。它们与母体磺胺相比，具有效价高、毒性小、抗菌谱广、口服易吸收等优点。对位上的游离氨基是抗菌活性部分，若被取代，则失去抗菌作用。必须在体内分解后重新释出氨基，才能恢复活性。,磺胺类药物分类,根据临床使用情况，可分为三类：,肠道易吸收的磺胺药。主要用于全身感染，如败血症、尿路感染、伤寒、骨髓炎等。,肠道难吸收的磺胺药。能在肠道保持较高的药物浓度。主要用于肠道感染如菌痢、肠炎等,。,外用磺胺药。主要用于灼伤感染、化脓性创面感杂、眼科疾病等,。,磺胺类药物抗菌谱,对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有良好的抗菌活性；,对链球菌、奈瑟菌、鼠疫耶氏菌最敏感，对沙眼衣原体、疟原虫、弓形虫滋养体有抑制作用；,对支原体、立克次体和螺旋体无效。,磺胺类药物作用机制,磺胺药的化学结构与,PABA,（对氨苯甲酸）类似，能与,PABA,竞争二氢叶酸合成酶，影响了二氢叶酸的合成，因而使细菌生长和繁殖受到抑制。,PAPB,与二氢蝶酸合酶的亲和力比磺胺类药强，使用磺胺药时应首剂加倍。,磺胺类药物耐药性,细菌对磺胺类药物易产生,抗药,性，尤其在用量或疗程不足时更易出现。细菌对各类磺胺药物之间有交叉抗药性，即细菌对某一磺胺药产生耐药后，对另一种磺胺药也无效。因磺胺药的作用是抑菌而不是杀菌，故要保证磺胺类药物的抗菌作用，必须在一段足够长的时间内维持有效的,血药浓度,。,磺胺类药物的不良反应和禁忌症,过敏反应,。最常见为,皮疹,、药热。一般在用药后,5,9,天发生，特别多见于,儿童,。磺胺药之间有交叉过敏，因此当病人对某一磺胺药产生过敏后，换用其他磺胺药是不安全的。一旦发生过敏反应，应立即停药。长效类磺胺药由于与血浆蛋白结合率高，停药数天血中仍有药物存在，故危险性很大。,肾脏损害,。由于乙酰化磺胺溶解度低，尤其在尿液偏酸时,易在,肾小管,中析出结晶,引起,血尿,、尿痛、尿闭等症状。为预防此,毒性反应,的发生，可采取下述措施来预防：加服碳酸氢盐或柠檬酸盐使尿液碱化，增加排出物的溶解度；大量饮水，增加尿量，也可降低排出物的浓度；老人和,肾功能,不良者应慎用。,磺胺类药物的不良反应和禁忌症,造血系统的影响。磺胺药能抑制,骨髓,白细胞形成，引起,白细胞减少症,。偶见粒细胞缺乏，停药后可恢复。长期应用磺胺药治疗应检查血象。对先天缺乏,6-,磷酸,葡萄糖,脱氢酶者可引起溶血性贫血。磺胺药可通过母体进入,胎儿,循环，与游离,胆红素,竞争血浆蛋白结合部位，使游离胆红素浓度升高，引起核黄疸。对孕妇、新生儿尤其,早产儿,不宜使用。,中枢神经系统,和,胃肠道,反应。多由于磺胺达到足量所致。,我院常用磺胺类药物,1,、磺胺嘧啶（,SD,）,对大多数,革兰氏阳性菌,和阴性菌均有抑制作用，对脑膜炎双球菌、,肺炎,链球菌、淋球菌、溶血性链球菌的抑制作用较强，能通过血脑屏障渗入脑脊液。临床主要用于流脑，为治疗流脑的首选药，也可治疗上述,敏感菌,所致其他感染。,用量：口服，成人,1g/,次，,2,次,/,日，首次,2g,；儿童每日,150mg/kg,，分,4,次服用。治疗流脑，口服，成人每日,0.1g/kg,，分,4,次服用；儿童每日,0.1g,0.2g/kg,；肌注，成人,1g,2g/,次，,3,4,次,/,日；儿童每日,0.1g,0.2g/kg,，分,3,4,次。静注用量与肌注相当，每日,1,次。,常见不良反应：恶心、呕吐、眩晕等。,严重反应可有,粒细胞减少,、,血小板减少,、,血尿,、,过敏性皮疹,，偶致,剥脱性皮炎,。,可致肝、肾功能损害等。,有可能致畸胎，,孕妇禁用,。,2,、磺胺甲噁唑（,SMZ,）,用于菌痢、肠炎、伤寒、副伤寒、流脑、呼吸道感染、泌尿道感染及皮肤化脓性感染等。口服,1g/,次，,2,次,/,日。,不良反应：过敏反应，主要为皮疹、药物热等。严重者可出现剥脱性皮炎。偶可引起粒细胞、血小板减少及再生障碍性贫血等。可有胃部不适、恶心、食欲减退等。,柳氮磺胺吡啶（,SASP,）,柳氮磺胺吡啶（,SASP,）：本品为磺胺药，其特点是服用后，在远端小肠和结肠，在肠内微生物作用下分解为磺胺吡啶和,5,氨基水杨酸而显效。临床用于治疗急,慢性溃疡性结肠炎,。,成人常用量口服，初量为一次,11.5g,，每,6,一,8,小时,1,次。维持量为一次,0.5g,，每,6,小时,1,次。小儿常用量口服，,2,岁以上，初量一次按体重,510mg/kg,，每,4,小时,1,次，或按体重,1015mg/kg,，每,6,小时,1,次，维持量为按体重,7.510mg/kg,，每,6,小时,1,次,。,常见不良反应：过敏反应、,光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热、中性粒细胞减少或缺乏症、,血小板减少症,及,再生障碍性贫血,、,肝脏损害、肾脏损害、恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等。,磺胺嘧啶银,磺胺嘧啶银（,SD-Ag,烧伤宁）：临床用于预防和治疗,度和,度烧伤及烫伤的创面感染并可促进创面干燥、结痂及愈合。,局部外用，直接涂于创面或将软膏制成油纱布敷用。一日,1,次，日剂量,30g,。,不良反应：,1,、可见局部刺激性、皮疹、皮炎、药物热、肌肉疼痛、血清病样反应等过敏反应。,2,由于本品局部外用可能有部分吸收，因此可能出现粒细胞和血小板减少，再生障碍性贫血，炎症，肝功能减退、恶心、呕吐和腹泻等。,禁忌：对磺胺类药物及银盐过敏者禁用。,二、喹诺酮类,喹诺酮类,（,4-quinolones,），又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是一类合成,抗菌药,。喹诺酮类是主要作用于,革兰阴性菌,的抗菌药物，对,革兰阳性菌,的作用较弱（某些品种对,金黄色葡萄球菌,有较好的抗菌作用）。,喹诺酮类药物分类,喹诺酮按发明先后及其抗菌性能的不同，分为一、二、三、四代。,第一代喹诺酮类，只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克,雷伯,杆菌、少部分,变形杆菌,有抗菌作用。具体品种有萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳现已少用。,第二代喹诺酮类，在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、,铜绿假单胞菌,、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。吡哌酸是国内主要应用品种。,第三代喹诺酮类（,20,世纪,80,年代研制）的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。我院常用的有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等。,第四代喹诺酮类药物（,20,世纪,90,年代研制）的抗菌谱是目前为止最大的，对大部分,厌氧菌,，革兰阳性菌的耐菌寄铜绿假单胞菌的抗菌活性也明显提高。我院常用的有莫西沙星，加替沙星。,喹诺酮类药物抗菌作用,属广谱杀菌药物；,常用的第三、四代药物除对革兰氏阴性菌有良好的抗菌活性外，进一步增强了对革兰氏阳性菌、结核分支杆菌、支原体及衣原体的杀灭作用；,此类药物中环丙沙星对铜绿假单胞菌杀灭作用最强。,喹诺酮类药物作用机制,喹诺酮类和其他抗菌药的作用点不同；,喹诺酮类妨碍,DNA,回旋酶，造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂；,喹诺酮类药物不受质粒传导耐药性的影响，本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。,喹诺酮类药物耐药性,本类药物间有交叉耐药性，常见耐药菌有金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌等。,喹诺酮类药的临床应用一,此类药物抗菌谱广,抗菌活性强,口服吸收好,与其他类别的药物无交叉耐药性。,喹诺酮类药的临床应用二,泌尿生殖道感染：环丙沙星、氧氟沙星为首选药物，用于治疗单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎，环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药；,呼吸系统感染：左氧氟沙星、莫西沙星与万古霉素合用，是治疗青霉素耐药的肺炎链球菌感染的首选方案；,肠道感染与伤寒：首选用于治疗志贺菌引起的急慢性菌痢和中毒性菌痢，亦用于鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌引起的胃肠炎，也可用于旅行性腹泻；,喹诺酮类药物的不良反应一,胃肠道反应：恶心、呕吐、胃部不适、腹痛腹泻等。,中枢神经系统毒性：失眠、头晕、头疼，重者出现精神异常、抽搐、惊觉等，氟罗沙星,诺氟沙星,环丙沙星,依诺沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星。,光敏反应：光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严重者出现皮肤糜烂、脱落。最常见的为洛美沙星、氟罗沙星所致。,喹诺酮类药物的不良反应二,心脏毒性：室性心动过速、室颤等。常见的发生几率为加替沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星,环丙沙星。,软骨损害：可出现关节痛及关节水肿。,肾功能减退者应用主要经肾排的药物如氧氟沙星和依诺沙星应减量。,喹诺酮类药物的禁忌症,不宜常规用于儿童；,不宜用于有精神病或癫痫病史者；,避免与抗酸药物同服；,慎与茶碱类、非甾体类抗炎止痛药合用；,慎用于糖尿病患者。,禁用于孕妇和哺乳期妇女；,我院常用喹诺酮类药物,诺氟沙星,第一个用于临床的氟喹诺酮类药物，抗菌作用强，对革兰氏阴性菌如大肠杆菌、志贺菌、肠杆菌科、沙门菌、奈瑟菌极为有效，临床主要用于敏感菌所致的胃肠道泌尿道感染；,用法用量：,1,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形菌所致的急性单纯性下尿路感染 一次,4,粒,(400mg),，一日,2,次，疗程,3,日。,2,其他病原菌所致的单纯性尿路感染 剂量同上，疗程,7,10,日。,3,复杂性尿路感染 剂量同上，疗程,10,21,日。,4,单纯性淋球菌性尿道炎 单次,8,12,粒（,800,1200mg,）。,5,急性及慢性前列腺炎 一次,4,粒,(400mg),，一日,2,次，疗程,28,日。,6,肠道感染 一次,3,4,粒（,300,400mg,），一日,2,次，疗程,5,7,日。,7,伤寒沙门菌感染,一日,8,12,粒（,800,1200mg,），分,2,3,次服用，疗程,14,21,日。,诺氟沙星,不良反应,1,胃肠道反应 较为常见，可表现为腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐。,2,中枢神经系统反应 可有头昏、头痛、嗜睡或失眠。,3,过敏反应 皮疹、皮肤瘙痒，偶可发生渗出性多性红斑及血管神经性水肿。少数患者有光敏反应。,4,偶可发生：,(1),癫痫发作、精神异常、烦躁不安、意识障碍、幻觉、震颤。,(2),血尿、发热、皮疹等间质性肾炎表现。,(3),静脉炎。,(4),结晶尿，多见于高剂量应用时。,(5),关节疼痛。,5,少数患者可发生血清氨基转移酶升高、血尿素氮增高及周围血象白细胞降低，多属轻度，并呈一过性。,禁忌：对本品及氟喹诺酮类药过敏的患者禁用,。,环丙沙星,口服生物利用度较诺氟沙星高，对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌活性较同类其它药物高，临床主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤软组织等的感染及胆囊炎、胆管炎、中耳炎、副鼻窦炎、淋球菌性尿道炎等。对耐甲氧西林金葡菌,(MRSA),所致感染不能耐受万古霉素者，可作为联合用药之一。,用法用量：成人,0.5g/,次，,1-2,次,/,天。静滴,100-200mg/,次，,2,次,/,天。,孕妇、乳母和婴幼儿禁用。肾功能不全者及癫痫病人慎用。不良反应发生率低，常见不良反应为轻微的胃部不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，偶有眩晕、头痛、烦躁、失眠及皮疹等，偶见血清转氨酶升高。,左氧氟沙星,是第三代喹诺酮类抗菌药,抗菌谱广,对革兰阳性菌及阴性菌均有强大的抗菌作用,.,对厌氧菌和肺炎支原体也有良好作用,.,临床主要用于尿路感染,肠管感染,呼吸道感染,肺炎,耳鼻咽喉感染,皮肤软组织感染,胆管感染,妇科感染以及前列腺炎,伤寒等。,用法用量：口服,成人,0.1g,0.2g/,次,2,3,次,/,日,.,静滴,成人,400mg,600mg/,日,分,2,3,次静脉输注,每,200mg,输注时间不应少于,30,分钟,.,严重感染可增至,400mg/,次,2,次,/,日,.,本品可与生理盐水,5%,葡萄糖