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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科麻醉,颅脑外伤麻醉,1,大纲,概述,颅脑外伤定义和分类,颅脑外伤的病理生理,颅脑外伤的麻醉管理,总结,1,2,3,4,5,2,一、概述,颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（,TBI,），约占全身创伤的,20%,，其死亡率（,25%,）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。,3,二、颅脑外伤定义和分类,定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。,分类：,原发性颅脑外伤,机械撞击、加速、减速、挤压,继发性颅脑外伤,全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；持续的颅内高压症状。,4,三、颅脑外伤的病理生理,中枢系统：脑组织缺血缺氧,循环系统,创伤,ICP,CBF CMRO,2,脑组织缺血,CBF,自主调节减弱,血脑屏障破坏,血管源性脑水肿,细胞毒性脑水肿,CBF,低血压,CPP,ICP,显著增高,脑组织缺血缺氧加重,脑疝,5,三、颅脑外伤的病理生理,中枢系统：脑组织缺血缺氧,循环系统,：库欣反射,呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返流、误吸、神经源性肺水肿,体温：升高加重脑损伤。,6,四、颅脑外伤的麻醉管理,管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，改善颅脑外伤患者的预后。,我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证不加重其颅脑损害。,其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。,7,四、颅脑外伤的麻醉管理,（一）术前评估：,神经系统评估：,Glasgow,昏迷评分法。瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。,其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。,全身状况评估：,BP,、,R,、出血情况、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等。,气道评估,8,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,气道管理和机械通气：,GCS,评分,8,的重度,TBI,患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和,ICP,。,（,1,）气道评估：,TBI,患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。,（,2,）气道建立,（,3,）机械通气,9,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理,：,（,3,）机械通气,目标：,PaCO,2,在,4.5,5.0kPa,，,PaO,2,95mmHg(13.0kPa),。,其中，氧合最低限度为：,PaO,2,60mmHg(8.0kPa),。,TBI,CBF,过度通气（,PaCO2,25mmHg,）,加重脑缺血缺氧程度,：不主张在,TBI,患者中采用过度通气,对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性,短暂,的过度通气治疗是,相对安全和有效,的。,10,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,监测,（,1,）,一般监测：包括呼气末二氧化碳（,PETCO,2,）、脉搏氧饱和度（,SpO,2,）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。,（,2,）神经功能监测,ICP,监测、脑氧监测、脑血流监测、,电生理监测、脑温度监测,11,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,控制循环稳定,提示：血压下降幅度越大，低血压持续时间越长，死亡率越高；合并低氧血症患者预后较差。,迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡率和致残率的关键因素。,12,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,控制循环稳定,术中低血压的原因分析：,低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿；,术中切开硬脑膜减压：减压反射；,麻醉药物影响；,脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。,术中低血压的预防：,甘露醇使用要在血容量充足前提下；,加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量；,改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降；,硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术,。,13,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,控制循环稳定,（,1,）管理目标：维持脑灌注压（,CPP,）在,50,70mmHg,，收缩压,90mmHg,（有说,MAP,）。,（,2,）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或,0.9%,氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（,1,：,1,）；,高渗盐水已被用于,TBI,患者的液体复苏。,4,白蛋白可增加,TBI,患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功,能的不良预后密切相关，应当避免使用。,14,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,控制循环稳定,李力、刘中远等,2004,中国误诊学杂志,高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用,方法：先予,3%Nacl,注射液,250ml,，再予,5%NaHCO3,注射液,125ml,250ml,和低分子右旋糖酐,500ml,15,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,控制循环稳定,（,3,）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压,90mmHg,。,16,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,血糖控制：,推荐维持围手术期血糖在,110,180mg/dl(6,10mmol/L),体温控制：,多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温,TBI,患进死亡率并无改善。无相关数据支持对,TBI,患者进行围手术期低温治疗。,17,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,麻醉药物的选择：,（,1,）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加,CBF,和,ICP,、削弱,CO2,反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用,浓度低于,1MAC,；,（,2,）静脉麻醉药：全凭静脉（,TILVA,）麻醉（丙泊酚,+,瑞芬太尼）有利于,TBI,患者术后的快速神经功能评价；,氯胺酮可收缩脑血管，升高,ICP,，不推荐使用。,（,3,）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和,ICP,升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的,TBI,患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。,18,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,颅内压的控制：,（,1,）过度通气：避免长时间的过度通气（,PaCO,2,28,33.5mmHg,，,3.7,4.5kPa,）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生；,（,2,）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为,0.25,1g/kg,。高张盐水具有降低,ICP,和液体复苏的治疗作用。,（,3,）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。,（,4,）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高,30,可改善静脉回流，降低,ICP,。,19,五、总结,颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是,改善脑灌注和脑血流,，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地,管理患者的循环、呼吸、,代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。,20,谢谢聆听！,Thanks!,21,
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