慢性肾功能不全患者的营养 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能不全患者的营养治疗,温州医学院第一附属医院肾内科,徐玉兰,MDRD,试验肾功能不全病人低蛋白饮食的意义,MDRD,试验概况,19881993年进行，美国NIH领导，15个肾病中心参加,前瞻、随机、双盲、对照试验,840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化125I-碘酞酸盐去除率,平均观察 2.2年,目的：研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展,MDRD,试验：,高血压研究结论,尿蛋白 3,g/d,时，平均动脉压应控制至,92,mmHg,(125/75mmHg),尿蛋白 3,g/d,时，平均动脉压应控制至,97,mmHg,(130/80mmHg),JNC No,6,及,WHO/ISH1999,年指南皆,推荐应用此目标值,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究设计,研究组A,(585例，GFR 2555 ml/min/1.73m,通常蛋白饮食:蛋白 1.30 g/kg/d,磷 16-20 mg/kg/d,低蛋白饮食：蛋白 0.58 g/kg/d,磷 5-10 mg/kg/d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究设计,研究组B,255例，GFR1324 ml/min/1.73m,低蛋白饮食:蛋白 0.58 g/kg/d,磷 5-10 mg/kg/d,极低蛋白饮食：蛋白 0.28 g/kg/d,磷 4-9 mg/kg/d,开同 0.28 g/kg/d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,研究组A结果：,低蛋白饮食病人与普通蛋白饮食病人比较,全程呈双向效应：,最初4个月GFR下降加快P=0.004),4个月之后GFR下降减慢28%P=0.009),试验末结果:GFR下降减慢10%P=0.3),所以，低蛋白饮食并未显示有益效果,MDRD,试验：,低蛋白饮食研究,初分析,(0.58,g/kg/bw),(1.3,g/kg/bw),Decline in GFR from Baseline,(ml/min),研究组,A,结果：,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,研究组B结果：,极低蛋白饮食病人与低蛋白饮食病人比较,GFR下降减慢19%(P=0.07),极低蛋白饮食+开同并未显示有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,初分析阴性结果原因试验设计缺陷：,1.并非全部病人GFR均呈进行性下降,2.近20%病人患多囊肾，对治疗无效,3.GFR实际下降率比预期值减慢了近30%，故,需扩大试验病人数,4.试验组A低蛋白饮食对GFR呈双向反响提示,观察试验应更长,5.意向分析不考虑病人顺从性，结论不可靠,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差异,研究组A：,通常蛋白饮食 低蛋白饮食,设计入量 1.30 g/kg.d 0.58 g/kg.d,实际入量 1.11 g/kg.d 0.77 g/kg.d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差异,研究组B：,低蛋白饮食 极低蛋白饮食,设计入量 0.58 g/kg.d 0.28 g/kg.d,实际入量 0.73 g/kg.d 0.48 g/kg.d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组A结果控制共变量后的相关分析,实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果,GFR下降减慢9.6%(P 0.05),MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组B结果控制共变量后的相关分析,实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果,GFR下降减慢29%(P=0.011),肾衰竭或死亡的相对危险为0.51,(95%可信区间，P=0.001),所以，低蛋白饮食显示了有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组B结果控制共变量后的相关分析,开同与极低蛋白饮食联合应用的效果,从减慢GFR下降率P=0.71及减少肾,衰竭或死亡的相对危险P=0.87看,开同,本身并未显示出有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,对再分析结果的评价：,低蛋白饮食似能延缓肾功能损害进展。,当,GFR,为,13,24,2,时，,饮食蛋,白每减少0.2,g/kg.d，,GFR,下降减慢29%。,而,GFR,为,25,50,2,时，,饮食蛋,白每减少0.2,g/kg.d，,GFR,下降减慢9.6%。,但是，,此仍不能做为肯定结论,MDRD,试验与荟萃分析(一),低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响,荟萃分析结果：,Fouque等对 6个临床试验,890例病人,进行了荟萃分析,发现低蛋白饮食病人到达肾衰竭的相对,危险为0.54(95%可信区间，P0.002),(Br Med J 1992;304:216),MDRD试验与荟萃分析二,低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响,荟萃分析结果：,Pedrini等对5个临床试验(包括MDRD试验),1413,例非DN病人及 108例 DN病人,进行了荟萃分析,低蛋白饮食非DN病人到达肾衰竭或死亡的相对危险为0.67(95%可信区间，P=0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为 0.56 (95%可信区间，P=0.001)Ann Intern Med 1996;124:627,对荟萃分析结果解释要谨慎，仍需大规模、多中心、前瞻、对照、双盲、随机临床实验再验证,试验结论,目前研究结果尚不能对低蛋白饮食在延缓慢,性肾功能损害进展上的作用下结论,MDRD试验及荟萃分析资料倾向于支持低蛋,白饮食对延缓肾功能损害进展有益的看法,尤其,对肾损害较重病人,今后仍需要设计更为合理的大规模、多中心,临床试验对此课题进行再研究,在适当的监测下食用低蛋白饮食是平安的，,添加开同比氨基酸有益,常见：,SHPT,发生率高。,血透病员90%可,PTH,重要：,早期：,CRF,早期,GFR 6080ml/,分时，已可出现。,参于许多并发症的发生,对,CRF,的进展起重要作用,20,继发性甲旁亢(,SHPT),是,CRF,的一个常见的、重要的、早期的并发症,SHPT,的发病机理,影响SHPT的发生有多种因素：,1.Ca、P代谢的紊乱(尤其是高血磷症)。,2.活性维生素D代谢的下降。,3.VDR维生素D受体密度和结合力的下降。,4.PTH受体基因表达的下降。,5.机体对1.25(OH)2D3的抵抗、不敏感。,6.Ca受体基因的突变。,7.钙调定点(Set point)的上移。,8.细胞、生长因子的作用,等等。,所有因素均通过2个途径使,SHPT,升高,(一)组织根底上诱发甲状旁腺细胞增生，细胞凋亡。,(二)功能上引起甲状旁腺细胞基因表达，使PTH合成与分泌。,CRF时甲状旁腺细胞的增生与凋亡失去平衡。腺细胞增生过盛和不能通过正常凋亡方式来有效去除多余的腺细胞，从而使甲状旁腺细胞的数量和重量不断增加，存活时间也长，分泌PTH，而致SHPT。,传统的“低血钙，高血磷对SHPT的(始发)作用：,GFR,2030ml/,分时有血,P,，,血Ca,GFR,60ml/,分已有,PTH,GFR,6580ml/,分已有1,25(,PH),2,D,3,PTH 1,25(PH),2,D,3,Pre-pro-PTH mRNA,因此高磷低钙只是,PTH,升高的加剧因素，而不是始发因素。,刺激1a羟化酶,反响抑制,CRF时1.25(OH)2D3，PTH-25(OH)2D3轴心关系破坏，是发生SHPT的重要原因。,因此活性维生素D3制剂的补充，纠正VD代谢紊乱，恢复PTH与VD之间的正常的反响抑制轴心关系，成了治疗SHPT的重要手段。,高血磷,是,SHPT,进展的重要因素,高血磷对机体的不良影响：,1.高血磷可刺激,PTH,分泌。,2.高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生。,3.高血磷可影响,VD,的疗 效，拮抗1.25(,OH),2,D,3,对,PTH,的抑制作用。,4.高血磷可使,Ca,P,乘积增高，导致软组织迁移性钙化。,研究指出,CRF,早期，血,Ca、P,尚在正常范围时，低磷饮食，通过1,a,羟化酶的调节，能使,25(,OH),2,D,3,PTH,恢复正常。,CRF,晚期，低磷饮食，尽管对血清,1,25(,OH),2,D,3,与血,Ca,水平无明显影响，仍可使,PTH,改善肾性骨病。,因此减少磷的摄入，控制血磷水平对任何阶段,CRF，,都是有益，因此,VLPD+Katosteril,治疗,SHPT,是有效的。,1,25(,OH),2,D,3,抵抗,研究发现，血,Ca、P、1.25(OH),2,D,3,水平均正常的情况下，,CRF,患者同样发生,SHPT。,说明：机体对生理浓度的1.25(,OH),2,D,3,有抵抗,使,PTH,不受通常水平活性维生素,D,的抑制，而发生,SHPT.,1.25(,OH),2,D,3,抵抗者存在表现,(1)甲状旁腺多数明显增生，腺体大，或结节型。,(2)甲状旁腺增生中有基因突变，染色体上抑癌基因复活，使甲状旁腺细胞以单克隆形式增长即腺细胞自主性增生，并形成结节。,(3)这些患者甲状旁腺中,VDR,密度更低。,1.25(,OH),2,D,3,抵抗者治疗,(1)常需要大剂量1,25(OH)2D3冲击，使血中1,25(OH)2D3 水平在短时间内到达超过生理的高浓度，与VDR结合力更强，更能有效地抑制PTH分泌。,(2)少数病例要行甲状旁腺切除或酒精等局部注射。,SHPT,对机体损害,1.,影响钙磷代谢肾性骨病,2,.骨髓造血系统影响贫血,3.神经系统影响尿毒症周围神经炎,4.皮肤、肌肉、软组织搔痒、肌病、迁移性钙化,5.免疫功能 影响感染,6.胰岛素代谢的障碍胰岛素抵抗,7.脂质代谢的异常,8.心、血管的损害,9.,CRF,的营养障碍,PTH,的作用,1.对骨：使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收也通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解。也使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,2.对肠道：增加肠粘膜对Ca2+的吸收，血钙,3.对肾：作用于近曲小管，使细胞内cAMP,抑制磷的重吸收，尿磷排出,血磷,作用于近曲小管，使钙重吸收，使节尿钙丧失，血钙,作用于近曲小管，刺激la羟化酶，使其活性，1.25(OH)2D3合成,肾性骨病的主要病理改变,1.骨吸收增强,2.纤维性骨炎,3.骨样组织增多,4.骨改建活泼,5.铝的沉着,6.骨硬化,7.骨质疏松,8.b2MG引起的淀粉样变,以上不同的组合，形成不同类型的肾性骨病,NB,NB,OF,OF,OM/OF,Evolution of bone histological diagnosis after a 12 monlh supplemented LPD,缩写：,OF,纤维性:,OM,骨软化;,OM/OF,混合型;,NB,正常骨,Ketodiet and Ca in osteodystrophy,开同合并低白饮食对,SHPT,及肾性骨病的治疗作用,SHPT,的形成有多种机制,因此,SHPT,的治疗也应该采取多方面、综合性的措施。,常用的,SHPT,的治疗,钙盐的补充,KS,的服用,调 节 透 析 度,Ca,+,浓 度,限制磷摄入,磷结合剂的应用,改变透析方式,LPD,+,KS,活性维生素,D,制剂,PTX,甲状腺局部注射,CaR,激,动,剂,的,应,用,LDP,+,KS,活性维生素,D,制剂,适,当,提,高,血,钙,水,平,上,调VDR,钙受体冲动剂,LDP,+,KS,纠正低血钙,纠正高血钙,降低,PTH,提高1,25(,OH),2,水平,LPD+KS,对,SHPT,与骨病作用的机理,1.抑制甲状旁腺细胞的分泌功能,2.调节,PTH m RNA,的稳定性,3.降低血磷,4.纠正酸中毒,抑制甲状旁腺细胞的分泌功能,对一组,CFR,伴,SHPT,患者,用,LPD(0.4g/kg,d)K.S(1,片/5,kg,d)+CaCO,3,400500mg/d.,观察3月,在治疗前与