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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医务人员患者病情评估培训,1,鹿泉区中医院,病,情,评,估,定,义,病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。,2,鹿泉区中医院,病,情,评,估,的,意,义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和,诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗,方案提供依据和支持，降低医疗风险,。,3,鹿泉区中医院,进行病情评估的目的,保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。,4,鹿泉区中医院,为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部,二级中医院评审标准,以及,中医病历书写规范细则,等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。）,5,鹿泉区中医院,评估操作规范与程序：,对患者病情评估工作由具有,执业资格的,注册医师和,护理人员,实施。入院病情评估由,主治医师,汇同,主诊医师,二人以上一同完成；急危重症患者，由,主治医师,以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由,在场医师,一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由,手术医师,或,主诊医师,一人完成；出院前评估须有,主治医师,以上职称人员参与。,6,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间,30,天的患者、,15,天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。,7,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,一、门诊：,综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。,8,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准,同意 收住院,需收住院,拒绝 拒绝诊疗签字,病情综合评估,无需收住院 门诊处方治疗,9,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：,1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）,2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准,3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后,4、转科病人：转科前及转科后,10,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：,1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）,2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准,3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后,4、转科病人：转科前及转科后,11,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：,5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估,6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果,7、病情的阶段小结,8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，,评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。,12,鹿泉区中医院,评估的范围及其重点环节,三、急诊病人：掌握评分标准后处理,抢救？,留观？,本科治疗（中毒等）？,联系住院？,13,鹿泉区中医院,评,估,时,限,要,求,普通患者：,24小时,内,急诊患者：,1小时,内,ICU患者应在,15分钟,完成,特殊情况除外,手术后患者,48,小时,内手术后评估；,出院患者,完成出院前,评估。,14,鹿泉区中医院,评,估,时,限,要,求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取,定期评估、随机评估,两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,15,鹿泉区中医院,评 估 的 记 录,门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；,住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。,16,鹿泉区中医院,注 意 事 项,1,、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。,2,、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。,17,鹿泉区中医院,注意事项,3,、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。,4,、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织,再次评估,。必要时申请,全院会诊,，进行集体评估。,18,鹿泉区中医院,如何在病历中具体体现？,1、首次评估结果填写“,入院病人风险评估表,”,2、其,他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（,麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等,）告知患者或委托人。,3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估（,上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表,）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（,疑难病例讨论记录,）。,19,鹿泉区中医院,如何在病历中具体体现？,4,、,住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在,相应的讨论记录或病程记录,中,。,5,、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。,（,出院记录或上级医生同意出院病程记录中,）,20,鹿泉区中医院,如何在病历中具体体现？,7、入院48小时,主治医师查房,和72小时,副主任医师（或主任医师）查房,时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。,8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。,（,病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录,）,21,鹿泉区中医院,如何在病历中具体体现？,9、转科病历必须在,转出、转入记录,中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的,上级医师查房记录,）。,10,、所有,记录必须要标明“,病情评估,”字样。,22,鹿泉区中医院,监 督 检 查,科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。,23,鹿泉区中医院,谢 谢！,24,
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