心血管急症(陈雯艾)

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心 血 管 急 症,义乌市中心医院 陈雯艾,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,cardiac arrest,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),心脏骤停,(cardiac arrest),是指心脏射血功能的突然终止。,心脏性猝死,(sudden cardiac death),是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的,由心脏原因引起的死亡。,心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),1.原发病的表现或意外事件的发生,2.心脏停跳,心电图示心室颤动,心室停搏,电-机械分离;,3.循环中止,血压测不到,大动脉搏动消失,心音消失;,4.意识丧失,心脏停跳后6秒出现,深度昏迷,,对强刺激无反应;,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),5.全身抽搐,全身伸侧肌群强烈收缩,可在意识丧失同时或之后出现;,6.呼吸停止,意识丧失后出现,先为断续样呼吸,然后停止,并出现全身发绀,也可能为间歇性叹气样呼吸;,7.瞳孔散大,循环中止后约,5060秒,时出现。,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),心 室 颤 动,心 室 停 搏,电机械分离,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),心肺脑复苏术,(,Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR),现场复苏,-,基础生命支持,(,basi,life support BLS,),二期心肺复苏,-,高级生命支持,(,advenced,life support ALS),后期复苏,-,持续生命支持,(prolonged life support PLS),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),现场复苏-基础生命支持(basi life support BLS,),A:Airway,口对口呼吸,口对鼻呼吸,气囊-面罩呼吸,口对面罩呼吸,B:,Breathing,胸外按压,C:,Circulation,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),现场复苏-基础生命支持(basi life support BLS,),大动脉搏动扪及;,肱动脉收缩压80mmHg以上;,瞳孔缩小;,知觉,反射,自主呼吸恢复;,缺氧改善。,人 工 循 环有 效 的 指标,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),气管插管,除颤和电复律,药物治疗,肾上腺素,阿托品 碳酸氢钠,利多卡因,多巴胺 异丙肾上腺素,胺碘酮,二期心肺复苏-高级生命支持(advenced life support ALS),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),【心】维持有效循环:抗休克(多巴胺),【肺】呼吸管理:血气分析 PH PO2 PCO2,【脑】防止脑缺氧和脑水肿:降温、镇静、抗癫,痫、脱水、人工冬眠、激素,【肾】防止急性肾衰,【内环境】水电解质平衡,防止继发感染,等,后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心脏骤停,(cardiac arrest,),尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统,(EMS),尽早CPR,尽早用除颤器除颤,尽早进行高级生命支持,生 命 链,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死,(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),概念:冠脉内不稳定粥样斑块破裂,血栓形成,持久而完全冠脉闭塞,冠脉相应的心肌严重缺血,局部急性坏死,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),一、先兆症状,发病前数日至数周有,乏力、胸部不适、心绞痛,等前去症状,其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。,二、疼痛,胸痛,是最突出的症状,其特点与心绞痛相似,但更严重,持续时间在,半小时至数小时以上,,硝酸甘油不能缓解;病人神情焦虑,辗转不安,这与心绞痛发作时被迫停止活动迥然不同。,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),三、胃肠症状,急性心肌梗塞,尤其是下壁心肌梗塞,当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛,伴恶心、呕吐、腹胀,患者常误为“胃病”,临床上亦可能误诊为“急腹症”。,四、心律失常,急性心肌梗塞头,2448小时,心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因.,某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有密切关系。,五、心力衰竭,主要是左心衰竭,可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现。,六、低血压和休克,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),必须至少具备下列,三,条标准中的,两,条:,(1)缺血性,胸痛,的临床病史;,(2),心电图,的动态演变;,(3)心肌坏死的血清,心肌标记物浓度,的动态改变。,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),心肌梗死的定性诊断,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁,+,+,+,广泛前壁,+,+,+,+,+,+,前间壁,+,+,+,前壁,+,+,+,+,侧壁,+,+,+,+,心肌梗死的定位诊断,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),急性前壁心肌梗塞,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),急性下壁,陈旧前壁心梗,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),一般治疗,再灌注治疗:溶栓、冠状动脉介入治疗、冠脉搭桥,药物治疗,:,解除疼痛;,抗凝、抗血小板,:,阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,钙离子拮抗剂,他汀类药,并发症的处理,:,(,1,)心源性休克,(,2,)心律失常,段抬高型的治疗,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),(1)溶栓治疗,其适应症为:两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导0.2mv,肢体导联0.1mv),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞;起病时间6小时;年龄75岁。对年龄75岁,也可考虑溶栓。而发病时间在1224小时者,如有进行性胸痛和广泛ST段抬高者,仍可考虑溶栓。,其禁忌症包括:就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,国内常用溶栓剂有:,尿激酶,常规30分钟内静脉滴注150万U。链激酶,常规150万U60分钟静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),常规静脉注射15mg,继之30分钟内静脉滴注50mg,再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药物均需配合应用肝素。前两种药物的再通成功率为5060,而rtPA再通率为80以上。,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),临床评价再通的标准:,间接:,溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。,开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导,联下降50%。,溶栓开始后23小时内出现再灌注心律失常。,酶峰前移。,具备任意两条(1和3组合除外)可作为临床再通标准。,直接:,冠脉造影TIMI血流达到23级。,浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,经皮冠状动脉介入治疗术,(Percutaneous coronary ntervetion,PCI),急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),冠状动脉搭桥术,(coronary artery bypass graft,CABG),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性左心衰竭,适量利尿剂,Killip 级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg;,静脉滴注硝酸甘油,由10ugmin开始,逐渐加量,直到收缩压下降10-15,但不低于90mmHg;,尽早口服ACEI,急性期以短效ACEI为宜,小剂量开始,根据耐受情况逐渐加量;,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,急性左心衰竭,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10ugmin)开始,根据血压逐渐加量并调整至合适剂量;,洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险,故不主张使用。在合并快速心房颤动时,可用西地兰或地高辛减慢心室率。,急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心源性休克,心源性休克可突然发生,为AMI发病时的主要表现,也可在入院后逐渐发生。,AMI伴心原性休克时有严重低血压,收缩压80mmHg,有组织器官低灌注表现,如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院(温州医学院附属义乌医院)陈雯艾,心源性休克,有时发生慢,在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据,如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等,必须引起注意。,临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊断心源性休克。,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infar
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