肺高血压定义及相关概念

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,肺高血压定义及相关概念,1,肺高血压分类的历史进程,2,2003,年,WHO,威尼斯分类,3,2008,年,WHO Dana Point,最新分类,4,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,肺高血压,(,简称：肺高压,)(pulmonary hypertension,，,PH),肺循环发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和 混合性肺高血压。,PH,是一种恶性肺血管疾病，往往引起右心衰竭甚至死 亡。,PH,可由多种心、肺、肺血管本身或全身性疾病引起。,PH,诊断标准,PH:,右心导管检查肺动脉平均压,(,海平面、静息,),25mmHg,。,正常人肺动脉平均压：,143mmHg,，最高不超过,20mmHg,。,临界肺高压：肺动脉平均压,21,24mmHg,。,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,严格的诊断标准应参照,右心导管,检查数据，,并非无创检查手段估测的数据。,PH,诊断标准,停止使用“运动时肺动脉平均压,30mmHg,”,取消“静息时右心导管检查肺动脉收缩压,30mmHg,”,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,原因：正常人运动后肺动脉压力差别很大，且因运动方式及强度的不同而有很大差异，因此很难界定运动后肺动脉压力的正常值。,这一诊断标准可能不利于早期识别,PH,。,PH,诊断标准,可能的不足,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,某些早期肺血管病变的患者，其肺动脉压力在静息状态下 尚达不到,PH,的诊断标准，但运动后肺动脉压却出现明显升高。,正常人运动后肺动脉压会出现不同程度的增高，临床上很 难判断哪些患者为生理性升高，哪些为病理性升高。,肺动脉高压,（,pulmonary arterial hypertension,PAH,）,孤立的肺动脉血压增高，肺静脉压力正常。,是,PH,的第一大类。,原因：小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉压力 增加，需要肺毛细血管楔压,（,PCWP,）,正常,(,小于,15mmHg,),才能 诊断。,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。,相关概念,特发性,PAH,（,idopathic pulmonary arterial hypertension,IPAH,）,IPAH,是指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物 等原因引起的肺动脉高压，呈散发病例，并排除肺静脉压力增高的一类特定疾病。,2010,年中国肺高血压诊治指南中国专家共识,相关概念,IPAH,是,PAH,的一个亚类。,肺高血压分类的历史进程,2,肺高血压定义及相关概念,1,2003,年,WHO,威尼斯分类,3,2008,年,WHO Dana Point,最新分类,4,1891,年，,Romberg,在尸检中观察到首例“肺动脉硬化”，这是对,PH,最早的认识。,1945,年，,Cournard,用心导管直接测量肺动脉压力，人们开始从 血流动力学角度认识,PH,。,1951,年，,Dresdale,首次报道了,1,例原因不明的,PH,患者，并将其命 名为原发性肺动脉高压,(primary pulmonary hypertension,，,PPH),。,PH,分类：历史回顾,PH,分类：,WHO,的四次专家共识,1973,年,WHO,第一次,PH,会议将,PH,分为原发性,PAH,和继发 性,PAH,两大类。,1998,年,法国依云,（,Evian,），,WHO,第二次,PH,会议首次将,PH,分为五大类，依云分类得到了全世界的普遍公认和临床应用。,2003,年威尼斯，,WHO,第三次,PH,会议保留,Evian,分类框架 ，进行部分修订。,2008,年美国,Dana Point,，,WHO,第四次,PH,会议进行更新,（,Dana Point,分类）。我国参照此分类。,2003,年,WHO,威尼斯分类,3,肺高血压定义及相关概念,1,肺高血压分类的历史进程,2,2008,年,WHO Dana Point,最新分类,4,2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,第一类：肺动脉高压,1,特发性肺动脉高压,2,家族性肺动脉高压,3,相关因素所致,3.1,胶原血管病,3.2,先天性体,-,肺分流性心脏病,3.3,门静脉高压,3.4 HIV,感染,3.5,药物和毒物 减肥药,3.6,其他：甲状腺疾病，糖原累积症，,Gaucher,病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除。,第一类：肺动脉高压,4,因肺静脉或毛细血管病变导致的肺动脉高压,4.1,肺静脉闭塞病,4.2,肺毛细血管瘤,5,新生儿持续性肺动脉高压,2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,第二类 左心疾病相关的肺高压,1,主要累及左房或左室的心脏疾病,2,左心瓣膜病,也有学者称之为静脉型,PH,或肺静脉高压。,该型,PAH,早期病变主要累及肺静脉，可产生肺细小静脉、肺 小静脉“动脉化”和内膜纤维化，后期肺细小动脉也产生中层肥厚。,2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,第三类 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压,1,慢性阻塞性肺病,2,间质性肺病,3,睡眠呼吸障碍,4,肺泡低通气综合征,5,慢性高原病,6,肺泡,毛细血管发育不良,2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,第四类 慢性血栓和,/,或栓塞性肺高压,1,血栓栓塞近端肺动脉,2,血栓栓塞远端肺动脉,3,非血栓性肺栓塞（肿瘤，虫卵和,/,或寄生虫，,外源性物质,),2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,第五类 混合性肺高压,类肉瘤样病，组织细胞增多症，淋巴血管瘤病，肺 血管压迫（腺瘤，肿瘤，纤维性纵隔炎）等。,2003,年威尼斯会议,PH,临床诊断分类,肺高血压定义及相关概念,1,肺高血压分类的历史进程,2,2003,年,WHO,威尼斯分类,3,2008,年,WHO Dana Point,最新分类,4,2008,年,Dana Point,最新分类,第一类：肺动脉高压,1,特发性肺动脉高压,2,遗传性肺动脉高压,2.1,骨形成蛋白受体,II,基因,（,BMPR2,）,突变,2.2,活化素受体样激酶,I,（,ALK-1,），,转化生长因子,-,受 体,III,（,endoglin,）（,伴或不伴遗传性出血性毛细血管增多症）基因突 变,2.3,未知基因突变,3,药物和毒物诱导：减肥药,2008,年,Dana Point,最新分类,第一类：肺动脉高压,4,相关因素所致,4.1,结缔组织病：系统性硬化症（,PAH,发生率达,7-12%,）,4.2,HIV,感染：,PAH,发生率,0.46%,4.3,门静脉高压：也称门,-,肺高压，易患因素：女性，自身免疫 性肝炎，,PAH,发生率,2-6%,。,4.4,先天性心脏病,4.5,血吸虫病（既往归在第四大类，,PAH,发生率,4.6%,）：,组织 学特征与,IPAH,相似，引起,PAH,机制包括门脉高压、血管炎症等，虫 卵机械阻塞只是起很小作用。,4.6,慢性溶血性贫血,(,既往被归在第五类,),：机制在于,NO,抵抗 ，同时血管平滑肌中的,cGMP,活性降低,而,cGMP,是一种重要的血管 扩张剂和抗增殖介质。,5,新生儿持续性,PH,2008,年,Dana Point,最新分类,第一类：肺动脉高压,1,肺静脉闭塞病（,PVOD,）和（或）肺毛细血管瘤样增生症（,PCH,）,第二类 左心疾病相关性,PH,1,收缩功能障碍,2,舒张功能障碍,3,心脏瓣膜疾病,2008,年,Dana Point,最新分类,第三类 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压,1,慢性阻塞性肺疾病,2,间质性肺疾病,3,其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病,4,睡眠呼吸障碍,5,肺泡低通气综合征,6,慢性高原病,2008,年,Dana Point,最新分类,第四类 慢性血栓栓塞性肺高压,（,CTEPH,）,2008,年,Dana Point,最新分类,是肺血栓栓塞症的并发症，据报道,急性肺栓塞后,6,个月、,1,年、,2,年,CTEPH,的发生率分别是,1.0%,3.1%,3.8%,。,CTEPH,以肺血管内血栓栓塞、肺动脉纤维化致管腔狭窄或完全闭塞为特征。,35%,45%,的,CTEPH,患者下肢超声多普勒检查可发现,DVT,证据。,血液系统疾病：,骨髓增生性疾病、脾切除,全身性疾病：,结节病、肺朗罕氏组织细胞增多症、,淋巴管肌瘤病、多发性神经纤维瘤、,血管炎,代谢性疾病：,糖原累积病、高雪氏病、甲状腺疾病,其 他：,肿瘤性阻塞、纤维性纵膈炎、长期透,析的慢性肾衰竭,2008,年,Dana Point,最新分类,第五类 机制不明或多种因素所致,1,、取消家族性,PAH,，改用遗传性,PAH,。,原因：,部分散发型特发性,PAH,携带特定基因突变，但没有 家族史；而部分家族性,PAH,并未发现特定的基因突变。,新分类不要求对遗传性,PAH,进行基因检测，因此对治疗无帮 助。,2008,年,Dana Point,最新分类,主要修订内容,第一大类,2,、对先心病引起的,PAH,进行临床和解剖分类,艾森曼格综合征：,大缺损，,右向左或双向分流,体,-,肺分流相关性,PAH,：,中大缺损，,以左向右分流为主，休息时,无紫绀。,PAH,合并小缺损：,存在小缺损（超声心动图评价室缺,1cm,，,房缺,2cm,）,心脏修补术后,PAH,：,心脏畸形修复后仍持续存在,PAH,，无术后,残余瘘。,2008,年,Dana Point,最新分类,主要修订内容,第一大类,1,类型,1.1,单纯三尖瓣前分流：,ASD,完全或部分肺静脉畸形引流,1.2,单纯三尖瓣后分流：,VSD PDA,1.3,联合分流：需描述联合分流的类型,同时确定以哪一缺损为主,1.4,复杂的先天性心脏病：完全性房室间隔缺损,永存动脉干等,2,大小,(,对每个先天性缺损做出详细说明,),2.1,血流动力学,(,肺循环血流量,/,体循环血流量,),：限制性 非限制性,2.2,解剖学：小到中等缺损,(ASD,2 cm,VSD,1 cm),大的缺损,(ASD 2 cm,VSD 1 cm),3,分流方向,：左向右分流 右向左分流 双向分流,4,与心脏和心外畸形相关,5,手术修补状态,：未手术修补 部分手术修补 已修补,先天性体肺分流性,PH,解剖学,-,病理生理学分类,(2003,年威尼斯分类修订,),对心内畸形进行早期纠正可防止,PAH,发生。,2008,年,Dana Point,最新分类,3,、相关因素所致的,PAH,作了较大调整,除先心病外，将结缔组织疾病、,HIV,感染、减肥药、血吸虫病、慢性溶血性贫血等归于此类。,该类疾病具有相似的临床表现和组织病理学特征如肺动脉 丛样病变。,相关性肺动脉高压患者约占肺动脉高压专科中心患者总数 的一半。,2008,年,Dana Point,最新分类,主要修订内容,第一大类,4.1,单独一类：为肺静脉闭塞病和,/,或肺毛细血管瘤,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤与特发性,PAH,具有相似的临床表现及肺小动脉病理学改变。,但是肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤患者影像学上常表现有明显的 肺间质改变，应用血管扩张药物常因肺水肿而病情加重。可能与,PAH,可能属于不同类别，但又难以截然分开，记为,1p,类。,2008,年,Dana Point,最新分类,主要修订内容,第一大类,第二大类 左心疾病相关性,PH,第三大类 与呼吸系统疾病或缺氧相关的,PH,未进行修订,2008,年,Dana Point,最新分类,第四大类 慢性血栓栓塞性肺高压,由于缺乏准确区分近端与远端肺动脉栓塞的标准，因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。,将原属于此类的“血吸虫病相关,PH,”,归到第一大类。,原因：既往认为血吸虫虫卵阻塞肺小动脉是主要发病机制。近年的研究发现,门脉高压、炎症等多种因素是此类患者发生,PH,的主要原因,虫卵阻塞并不