老年抑郁症患者的评估与干预

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年抑郁症患者的评估与干预,Assessment and intervention of depression in the elderly,干二病区 熊焱青,2016-8-10,主要内容：,老年抑郁症的流行病学特点,老年抑郁症的评估,老年抑郁症的干预,老年抑郁症的流行病学特点,抑郁症,是指由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病。是一种非常普遍的心理疾病，抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一，据世界卫生组织统计，抑郁症老人占老年人口的,7%-10%,，患有躯体疾病的老年人，其发生率可达,50%,。,随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高，老年抑郁症的患病率也相应增高，严重危害了老年人的,身心健康,，做好老年人抑郁症患者的护理对提高老年人的,生活质量,具有十分重要的意义。,发病原因：,内在因素,：,老年人生理性变化,疾病认知,药物及其副作用,社会心理因素,性别因素,人格因素,环境因素,：,经济环境-家庭经济环境,家庭和社会环境,遗传因素,：,家族遗传倾向,易感基因,可能的发病机制：,抑郁症,生物胺：去甲肾上腺素（,NE,）、五羟色胺（,5-HT,）、多巴胺（,DA,）,神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴等,睡眠与脑电生理异常,脑结构异常,遗传因素、易感基因,心理社会因素：生活事件、环境应激等,心境,情绪,认知功能,动机,性功能,食欲,攻击,焦虑,易激惹,精力,兴趣,强迫,驱动力,NE,5-HT,DA,调节情绪有关的神经递质,：,临床表现：,早期表现为神经衰弱症状,后期表现为抑郁心境,“,三低,”症状：情感低落、思维迟缓、意志消沉,疑病性,疑病内容常涉及消化系统症状，便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。,激越性,激越性抑郁症,最常见于老年人表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日；夜晚失眠,隐匿性,老年抑郁症病人大多数以躯体症状作为主要表现形式,常见的躯体症状有,睡眠障碍、食欲下降,、体重减轻、胃肠道不适、便秘、颈背部疼痛、心血管症状等，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊,隐匿性抑郁症：常见于老年人，躯体症状较突出，查不出相应的阳性体征，服用抗抑郁药可缓解、消失,迟滞性,表现为行为阻滞，通常以随意运动缺乏和缓慢特点，肢体活动减少，面部表情减少，思维迟缓、内容贫乏、言语阻滞,病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓，重则双目凝视，情感淡漠，对外界动向无动于衷,自杀观念和行为,自杀,是抑郁症最危险的症状，抑郁症病人由于情绪低落、悲观厌世，严重时很容易产生自杀念头,由于病人思维逻辑基本正常，实施自杀的成功率也较高，据研究，抑郁症病人的自杀率比一般人群高20倍,1,2,3,详细的病史,筛查量表（,GDS,Beck,CES-D,GDS,）,全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*,影像学检查,可能对血管性抑郁的诊断有帮助,老年抑郁症的评估诊断,灵活应用抑郁症的评估诊断标准（,DSM-IV-TR,）,存在,5,项以下症状，并且持续时间,2,周；至少存在,1,项抑郁情绪或兴趣丧失,诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍,抑郁情绪（不经常即可判定）,兴趣或乐趣减少（非常常见）,体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）,失眠或嗜睡（仅有失眠）,灵活应用抑郁症的诊断标准（,DSM-IV,）,精神运动性激越或迟滞（可同时存在）,疲乏或缺乏精力（经常）,无价值感或极度,/,不适当的自罪感（不经常）,思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）,反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图,（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）,注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别,老年人更少发生,老年人更容易出现,哭诉,恐惧感,烦躁,感觉生活失败,植物神经症状,性欲下降,评估抑郁障碍的工具,应用评估量表,SDS,、,SAS,：自评量表，在门诊适用,HAMD,、,HAMA,：医师评估量表，有,17,项、,21,项、,24,项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认,医院焦虑抑郁量表（,HADS,）,老年抑郁症状的识别,（一）核心症状,（二）心理症状群,（三）躯体症状群,核心症状,心境或,情绪低落,：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。,兴趣缺乏,：患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣。,乐趣丧失,：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。,有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。,心理症状群,焦虑,：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。,自责自罪,：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。,精神病性症状,：妄想或幻觉。,认知症状,：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。,自杀观念和行为,：抑郁患者半数会出现自杀观念，最终会有,10%-15%,死于自杀。,精神运动性迟滞,：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。,精神运动性激越,：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。,躯体症状群,睡眠障碍,失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多,疲劳,持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差,疼痛,头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛,心血管症状,胸闷、心悸、胸痛,胃肠道症状,腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻,食欲紊乱,通常显著减退，也可能过度增加,体重改变,明显减轻或增加,重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系,脑血管病和抑郁存在密切关系,慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系,抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中,尿失禁常与抑郁症也相关,老年期抑郁症的治疗,老年抑郁障碍患者的治疗目标,降低,死亡率,改善,相关疾病,自我管理,提高,生活,质量,改善,躯体,功能,改善,社会,功能,改善,情感,功能,治疗,目标,怎么治疗？,药物治疗,非药物治疗,心理治疗,电休克治疗,迷走神经刺激,经颅磁刺激,家庭治疗,药物治疗是最主要的治疗！,急性期的治疗,初始治疗形式的选择,药物治疗,SSRI,、,SNRI,、米氮平，安非他酮,I,其他躯体治疗,ECT I,，,TMS,，光照治疗,III,心理治疗,认知行为治疗,I,，人际关系治疗,I,，精神动力治疗,II,，问题焦点治疗,III,心理治疗联合抗抑郁药物,I,评价治疗效果,的充分性,评价时，确保,足量足程,的药物治疗或心理治疗,I,治疗无效的,解决策略,治疗,4-8,周,，症状,未改善,，调整治疗计划,I,治疗调整策略,优化初始治疗,II,增效和联合治疗,II,换用治疗方式,II,考虑,ECTI,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Association.2010,急性期治疗最少,6-12,周，,治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平,；,除日常精神治疗外，还需,药物治疗,、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；,起始治疗方法的选择,受许多治疗因素的影响,，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；,对于轻中度或重度抑郁患者，可选用,抗抑郁药作为起始治疗,；,伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,初始治疗形式的选择,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Association.2010,药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一,疾病严重程度,治疗措施,药物治疗,心理治疗,药物联合心理治疗,ECT,轻中度,选择,选择,对存在心理社会,或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效,对特定患者,可选择,重度，不伴精神症状,选择,不选择,选择,选择,重度，伴精神症状,选择，抗抑郁,药和抗精神病,药联合治疗,不选择,选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗,选择,巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物,使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗,4-9,个月,I,急性期,ECT,治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或,ECT,治疗,I,，预防复发,减少患者抑郁症复发危险,目标,敏感患者，包括,有过三次或以上发作,的患者，,慢性抑郁症,患者，有,额外复发危险因素,的患者（如,存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史,）等,I,其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等,II,维持期治疗应减少患者复发风险,减少,敏感患者,抑郁症复发风险,目标,急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗,如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗,维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物,停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解,停药期间，应该,逐渐停药,或暂时,换用,其他,长效,抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性,II,停药期间和停药后都应,持续监测,患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗,I,在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗,什么是药物治疗？,改善情绪症状,/,躯体症状,选择性,5,HT,再摄取抑制剂,SSRIs,5,HT,和,NE,再摄取抑制剂,SNRIs,三环类抗抑郁药,单胺氧化酶抑制剂,其他机制抗抑郁药,选择抗抑郁药的注意事项,STEPS,Safety,安全,Tolerance,耐受性好、依从性好,Efficacy,有效,Payment,有支付能力（价廉）,Simplicity,简单（服用方便）,什么是心理治疗？,主要通过在治疗者与患者之间，或者集体小组成员间建立起语言或非语言的交流或沟通。,什么时候开始心理治疗？,药物控制急性症状，情绪有所提升后,轻至中度抑郁时,有自杀观念和行为的紧急情况时,心理治疗有哪些作用？,提供心理支持，帮助宣泄和疏通,矫正认知行为,探索心理社会因素，改善心理状态,促进自知力的恢复,促进恢复、巩固疗效、防止复发,心理治疗有哪些？,支持性心理治疗 认知治疗,人际心理治疗 集体心理（团体）治疗,家庭治疗 行为治疗,音乐治疗 宠物治疗,心理治疗需要其它家庭成员的配合和支持。,护理目标,抑郁症状或情绪得到改善或消失,患者生理需求得到满足,患者能以言语表述出对于自我、过去的成就和对未来的展望持正向观点,未发生自杀、自伤行为,护理措施,日常生活护理,改善睡眠状态,：,早醒,减少睡前活动，睡前准备,加强营养,：食欲减退,选择老人喜爱的食物、变换饮食种类耐心、规劝老人饮食,督促自理,：,鼓励、引导老人养成良好的卫生习惯,护理措施,密切观察药物疗效和不良反应,三环类和四环类抗抑郁药：多虑平、阿米替林、氯丙嗪等，可出现口干、便秘、视线模糊、直立性低血压、嗜睡、心动过速、无力、头晕、皮疹、癫痫等,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等可出