儿科临床营养支持管

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昆明市儿童医院儿科急救学习班,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昆明市儿童医院儿科急救学习班,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科临床营养支持管理,例,1,10kg NEC,患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体,100ml,，血钠,120mmol/L,，血糖：,2.1mmol/L,，血气：,PH,：,7.53,，,HCO3:34mmol/L,，,BE:+10mmol/L,。,2,如何进行,TPN,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见,发育不成熟（尤其消化道、肾脏）,肠道功能障碍（先天性、后天性）,伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全,药物治疗及其他临床操作带来的额外负担,合理营养支持和管理仍非常缺乏,缺乏相关的临床经验和体会,许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂,中国新生儿营养支持临床应用指南（,2005,年,),中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2010,年）,临床营养支持指南解读,第一部分 儿科营养评估,第二部分 肠内营养支持,第三部分 肠外营养支持,第一部分 儿科营养评估,推荐意见：,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（,D,）,营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。,(D),建议选择,(C),我国,2005,年九省市“,018,岁儿童生长参照标准”,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70,年代,EN,与,PN,的应用比例,（美国）,90,年代,EN,PN,10%,90%,2000,年,长期禁食后肠功能改变,长时间禁食,肠道特需,营养素缺乏,分解代谢,+,负氮平衡,肠屏障功能,机体免疫机能,感染易感性,第二部分 肠内营养支持,-,适应症与禁忌症,适应征,（,B,）,：,经口摄入不足持续,37 d,经口摄食能力降低,神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等,解剖异常，如食管气管瘘等,经口摄入不足,能量需要增加，如严重烧伤等。,食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病,吸收障碍或代谢异常,吸收障碍，如慢性腹泻、,SBS,等,代谢性疾病，如,PKU,和糖原累积病等,其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,第二部分 肠内营养支持,-,适应症与禁忌症,禁忌证,(B),完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形,坏死性小肠结肠炎,严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭,高流量小肠瘘,相对禁忌证,机会性感染可能：如上颚,-,面部手术等,推荐意见,肠道有功能，就应予合理,EN,（,A,）,首选,EN,（,B,）,经口摄入不足持续或预计达,3-7,天应开始,EN,（,C,）,第二部分 肠内营养支持,-,应用途径与方法,口胃管,多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者,鼻胃管,短期应用（,4-6,周）且无吸入风险的患者,鼻空肠管,易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流,胃造口,适用于需长期肠内营养的患儿,空肠造口,需长期,EN,同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者,胃空肠管,用于胃内减压,+,空肠内连续输注,第二部分 肠内营养支持,-,应用途径与方法,胃管喂养(首选方法),推注法：成熟且胃排空基本正常,间歇输注法：间隔1,4小时输注,适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者,持续输注法,：,连续20,24小时输液泵输注,仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,第二部分 肠内营养支持,-,应用途径与方法,肠管喂养(非首选方法),适于胃动力障碍、肺吸入高危者,幽门后喂养,外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管,必须用输液泵，无菌要求更高,第二部分 肠内营养支持,-EN,制剂选择,新生儿和婴儿,母乳喂养是最好的肠内营养,其次是母乳化的婴儿配方乳,特殊配方乳,早产儿,/,低体重配方乳,(,特别能恩）,去乳糖配方乳（,AL110,）,整蛋白配方乳（佳膳）,短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）,代谢病专用配方,第二部分 肠内营养支持,-EN,制剂选择,幼儿和儿童,多聚配方（完整营养素）,低聚和单体配方（不同程度水解制剂）,专病配方（疾病专用）,组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,第二部分 肠内营养支持,-EN,制剂选择,推荐意见,母乳是婴儿最佳食品,（,B,）,母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶,（,B,）,液体受限时可选择高能量密度,EN,制剂,（,D,）,EN,制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存,（,B,）,婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮,（,A,）,富含可溶性纤维的,EN,有助于改善肠道运动,（,B,）,第二部分 肠内营养支持,-,并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症,推荐意见,（,1,）喂养有困难患儿开始,EN,时,从,1020ml/kg.d,的速度开始，以,1020ml/kg.d,速度增加（,C,）,（,2,）,EN,期应密切监测不良反应和并发症迹象（,B,）,第二部分 肠内营养支持,-,并发症及其监测,并发症,可,能,病,因,腹泻,灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀,呕吐,灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上,便秘,膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍,脱水,浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加,喂养管,阻塞,不及时冲洗喂养管,呼吸困难和缺氧,有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀,吸入性,肺炎,输注速度过快，输注时未采用半卧位,第三部分 肠外营养支持,-,适应证与禁忌证,适应证（,B,）,经肠内未能获得所需足够营养,5 d,以上的患儿，则应考虑肠外营养,PN,支持,禁忌证（,C,）,休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，未纠治时禁用以营养支持为目的的,PN,补液,第三部分 肠外营养支持,-,适应证与禁忌证,推荐意见,（,C,）,（,1,）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂,（,2,）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液,46 h,后测定血清甘油三酯浓度，若,2.5mmol/L(227mg/dL),，应暂停使用脂肪乳剂,（,3,）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝,肾病专用氨基酸配方,第三部分 肠外营养支持,-,输注途径与方法,推荐意见,（,1,）周围静脉不建议连续输注时间超过,1014,天（,C,）,（,2,）当,PN,配方渗透压超过,900mOsm/L,时，建议采用中心静脉置管途径（,B,）,（,3,）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（,B,）,（,4,）中心静脉置管后（包括,PICC,）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（,A,）,第三部分 肠外营养支持,-,能量供给需要,推荐意见,（,1,）简单手术后不需增加能量（,B,）,（,2,）营养不良患儿可给,130%150%,的,REE,（,D,）,（,3,）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（,D,）,（,4,）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（,D,）,第三部分 肠外营养支持,年龄（岁）,能量（,kcal/kg.d,）,氨基酸,(g/kg.d,）,脂肪,(g/kg.d,）,1,6070,23.0,23.0,3,5070,1.52.5,1.52.5,6,4060,1.02.0,1.02.0,6,3050,1.02.0,1.02.0,PN,时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表,第三部分 肠外营养支持,-,氨基酸,供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸,小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸,/,半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸,推荐意见,（,D,）,3,岁的儿童和青少年可选用成人配方,第三部分 肠外营养支持,-,脂肪,供给需要,推荐意见,（,1,）若婴儿,TG227mg/dl,或较大儿童,400mg/d,应考虑减少脂肪用量（,D,）,（,2,）血总胆红素,170umol/L,（,10mg/dL,）慎用脂肪乳剂（,C,）,PN,时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（,D,）,第三部分 肠外营养支持,-,脂肪,供给需要,（,3,）严重呼衰时不推荐使用高剂量,（,2g/kg.d,）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（,D,）,（,4,）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（,D,）,（,5,）建议使用,20%,脂肪乳剂（,A,）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油,/,大豆油混合制剂（,D,）,第三部分 肠外营养支持,-,碳水化合物供给需要,第,1,天,第,2,天,第,3,天,第,4,天,13,岁,6,8,10,12-14,36,岁,4,6,8,10-12,6,岁,3,5,8,18g/kg.d,(B),可能发生应激性高血糖的重症患儿,GS,摄取须限制在,5 mg/,kg.min,(7.2g/kg.d),（,D,）,GS,摄入通常应占非蛋白热卡的,60%75%,（,C,）,第三部分 肠外营养支持,-,碳水化合物供给需要,周围静脉输注,GS,浓度应,12.5%,，,而中心静脉输注,GS,浓度可达,25%,在开始和停止,PN,时，,GS,输注速率必,须逐步增加和降低以避免高糖血症和,低糖血症,必须监测血糖浓度（,D,）,当出现,GS,合理输注仍不能控制高血,糖时，应考虑用胰岛素（,D,）,第三部分 肠外营养支持,-,水、电解质、维生素,PN,时需补充,13,种维生素，,包括,4,种脂溶性维生素和,9,种水溶性维生素。,水,/,脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的,PN,混合剂中，可增加维生素稳定性（,D,）,第三部分 肠外营养支持,-,微量元素,推荐意见,（,1,）长期,PN,时，应补充微量元素，并定期监测；,(D),（,2,）接受长期,PN,（大于,3,周）的患者应补充铁；,(C),（,3,）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；,(B),（,4,）婴儿和儿童每天补充铁,50100g/L,；,(D),第三部分 肠外营养支持,-,微量元素,5,）,PN,的婴儿和儿童每天应补充铜,20 mg/L;(D),（,6,）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受,PN,时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量,;(D).,（,7,）肠外锌推荐量是,=3,个月婴儿,100g/L,，儿童,50g/L,（最大剂量,5mg/d,）,;(D),第三部分 肠外营养支持,-,并发症及监测,推荐意见,（,1,）,严格遵循,PICC,置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（,A,）,（,2,）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（,D,）,（,3,）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周,1,次；（,D,）,第三部分 肠外营养支持,-,并发症及监测,(4),对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（,D,）,(5),避免药物和,PN,营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（,D,）,(6),如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（