保护好你的肾脏

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病患者保护好你的肾脏,新乡市第一人民医院 张军,关于肾脏，我们先来看一组数据,5%：全球只有不到5%的公众了解肾脏的位置及功能。,5亿：与此相对应的是，目前全球已有5亿人患上不同程度的慢性肾脏病,（chronic kidney disease CKD）。,9%至10.6%：我国目前40岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到9%至10.6%，其中，终末期肾病患者已接近40万,10岁：慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁。,在这一组组触目惊心的数字中，告诉我们肾病是多么不容忽视的问题，更提醒我们关注肾是如此迫切的需要。国际肾脏病学会呼吁人们，对于肾病要“及早预防，及早诊断，及早治疗”，如此，肾病就会大大降低。,慢性肾病已成为全球最可怕的“隐形杀手”之一，而且，年轻化趋势越来越明显，然而，公众对肾脏的了解却少之又少。为此，国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会将每年3月的第二个星期四定为世界肾脏病日。,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年国际RRT 平均 240PMP,主题在变，内涵不变,2006年3月9日第一届主题“慢性肾病的早期检测和预防”,2007年3月8日第二届主题 “了解你的肾脏”,2008年3月13日第三届主题“了不起的肾脏”。,虽然每一年的主题都有所不同，但同时传达一个心声：,了解肾脏肾病，关爱肾脏，世界不再有肾病。,这是患者、医生、人民大众的共同心声。,肾 脏,肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。正常肾脏重约125150g,长1012cm,宽56cm,厚34cm。右肾上邻肝脏，故略低于左肾，左肾上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万,潜力巨大，但受损后很难再生,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏的微细结构,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,肾脏的功能,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因,（西方国家）,United States Renal Data System ，,USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,糖尿病45%,高血压27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,CKD患病率高,肾小球肾炎仍有庞大的基础,药物相关肾脏病比较常见,代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延,CKD5,糖尿病肾病概念,糖尿病本身引起的肾损害，临床上,以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志。其肾脏病理改变以肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为特征。,国外医学教科书对糖尿病肾病的临床定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿,200,g或,24,小时,300mg,，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏病或尿路疾病，临床上即可诊断为,糖尿病肾病,。,世界糖尿病流行现状与趋势,糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加,DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因,美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元,DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题,对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点，也是21世纪研究的热点。,糖尿病的发展现状与趋势,世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病,据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约,1.94亿,，到2025年将突破,3.33亿,发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数的50以上，仍有上升趋势,几乎每3个糖尿病患者中就有1个是印度人或中国人,31,中国的情况如何？,患病率急剧增加,19791980年第一次普查，成人发病率：1%；,19941995年第二次普查，成人发病率：2.5%；,目前的发病率是3.6%。北京发病率约为4%；,到2010年，中国糖尿病的患病率将达到14%。,以2型糖尿病为主，约占97%,；,尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；,发病年龄年轻化；,增长率特别高的是从穷到富的发展中国家,。,糖尿病合并症患病率高问题严重,2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：,合并高血压，心、脑血管病患者,60%,合并肾病、眼病患者各占,34%,成为糖尿病人主要致残、致死原因,2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病,Diabetes could cost you your kidneys,ACT NOW!,糖尿病会损害您的肾脏,立即行动！,预防糖尿病肾病 ”,糖尿病肾病的严重性,糖尿病肾病患病率高,在美国和欧洲, 糖尿病是ESRD最常见的单一原因,DM的患病率（尤其T2DM）不断增加,DM患者的寿命更长,DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗,美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%,新ESRD 病人中糖尿病肾病占40%,糖尿病肾病治疗费用高,1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病,肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。,慢性肾衰的主要病因,70年代:,1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病,90年代:,1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.,其它:囊性肾病变(如PKD),Diabetes,50%,Hypertension,27%,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis,糖尿病肾病总的发病情况,型糖尿病发生糖尿病肾病,4050%,型糖尿病发生糖尿病肾病,25%,糖尿病肾病占终末期肾衰竭,30 %,其中90%糖尿病肾病为型糖尿病,发病隐匿,早期无症状,T2DM患者致ESRD升高的可能原因,T2DM,患病率高（部分原因是由于人口年龄）,糖尿病诊断延迟,高血糖、高血压控制不理想,心血管死亡率减低，病人生存时间延长,转诊至肾专科医生的比例增高,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病对肾脏的影响,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高,GFR降低),初期肾病,(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病不同阶段的主要特点,阶段,主 要 特 点,发生时间,一期,二期,三期,四期,五期,早期肾肥厚功能过高,无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如基底膜增厚）,肾病危险阶段，特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿,伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病,末期肾衰,确诊时,患糖尿病数年后，持续数十年,典型者在患糖尿病7年以上,典型的在糖尿病后15-18年,典型的在患糖尿病后26年以上,糖尿病肾病临床分期（根据UAE）,非定时性UAE,定时收集尿标本,未调整,(ug/ml),校正（与Cr）(mg/g),过夜,(ug/分）,24h,（mg/24h）,正常,MAU（早期）,大量白蛋白尿,（,临床,）,200,300,200,300,糖尿病肾病诊断,临床上常通过测定尿微量白蛋白（mALB）排泄率来诊断糖尿病肾病，尿mALB已被公认为早期发现DN的敏感指标。正常人此值每分钟小于20微克。如果6个月内连续测定2次，此值都位于20200微克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压、心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若此值大于200微克，尿白蛋白又持续阳性，又可排除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病。,同时检测UAE和GFR对于糖尿病肾病筛查更佳。,糖尿病肾病的防治策略,总的预防措施：,阻止2型DM增长的趋势,普查微量蛋白尿发现高危患者,早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制,教育患者进行高血糖、高血压的自我控制,在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能性（包括ACEI、ARB药物的益处）,尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善有效的肾脏病预防。,目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者，急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗。,注意,三级预防措施,一级预防：防止微量白蛋白尿的出现（阻止I、II期发展为III期）,二级预防：目标为阻止或延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿（延缓III期进展为期）,三级预防：目标为防止肾脏进一步损伤，减慢肾功能衰竭的速度（减慢期向期发展的速度）,强调早期预防,建议：, I型糖尿病患者应在起病5年后以及2型糖尿病患者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白尿。对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的T1DM筛查时间要提早到发病后一年。如为阴性，则以后每年应检测一次。, 糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（UAE）水平如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤过率（GFR），明确CKD分期（因为部分糖尿病患者出现显著的GFR下降，却不伴有UAE的增加）,DN的治疗策略,DN是多因素作用的结果，需要多方面的联合治疗，在治疗中强调一体化综合治疗的原则。概括起来包括以下几个方面：严格控制高血糖，控制高血压，使用ACEI或ARB或联合使用，低蛋白饮食，纠正异常脂代谢，减少尿蛋白，保护肾功能等。,控制血糖达标,要求餐前血糖应5.07.2mmol/L，餐后血糖应10.0mmol/L ，糖化血红蛋白应7%，并强调血糖控制一定要注意个体化，避免低血糖的发生。,首先通过饮食及运动疗法控制血糖，这是基础，但在DN期以后不适当运动可以使肾血流量减少，尿蛋白增多，GFR下降，不适宜剧烈运动。,胰岛素问题,GFR下降至30的患者推荐应用胰岛素。建议尽早选用胰岛素治疗。尤其中、晚期糖尿病肾病患者，且宜用强化胰岛素治疗。由于肾功能衰竭，胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少。因此，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定。,控制血压到正常水平,目标血压为130/80mmHg，对于蛋白尿1.0g/d或肾功能受损者，应控制血压125/75mmHg。,选择降压药物的原则： 选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物； 降压不可过速、过猛。因肾脏疾病的肾血管的自身调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌注， 影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌酐上升； 一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故易采用长效药物； 一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以二种或二种以上药物联合应用。,首选ACEI、ARB药物，除降低系统高压外，还可以降低肾小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓DN进展，,低蛋白饮食,DN与其他肾脏疾病一样，过多摄入蛋白质可引起肾小球高滤过，系膜基质增加，导致肾小球硬化。低蛋白饮食可改善肾小球血液动力学，减少尿蛋白，使GFR下降速度减慢，延缓DN的进展。,纠正脂代谢紊乱,高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（LDL）还可以通过作用与肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。积极控制高脂血症，能明显改善蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展。,降脂治疗靶目标值：LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.1mmol/L。首选他汀类，不仅能有效降低血脂，还能通过抗炎及免疫调节作用，改善内皮细胞功能，减轻心血管并发症，通过抑制系膜细胞增生、细胞外基质产生，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。,加强抗凝，改善微循环,糖尿病肾病患者常伴有高脂血症，且由于肾脏血液动力学改变，肾小球毛细血管也处于高凝状态。高血脂、高粘血症可促使肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，从而使肾小球滤过率逐渐下降，加速了肾小球硬化的进展。因此，降脂、抗凝可改善肾小球微循环保护肾单位，也是治疗糖尿病肾病的重要方面。临床上常用小剂量阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素，或静点丹参、黄芪等药物。,肾脏替代治疗,血液透析,腹膜透析,肾移植,透析开始的早晚影响到患者生存时间的长短,晚透析不会节省费用,反而因并发症增多,增加治疗费用,晚透析全身脏器损害明显,透析后生活质量差,生存时间缩短,糖尿病肾病导致的肾衰,因其并发症多,后期病情进展快,更应早期透析,研究表明,糖肾所致肾衰比其他原因患者生存时间缩短,透析时机问题,谢谢！,