转移性肝癌诊治

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌肿相同，称为转移性肝癌（,metastatic liver cancer,）,根据发现原发癌与转移癌先后时间不同，将转移癌分为三种类型,（,1,）早发型,（,2,）同步型（,3,）迟发型,发 病 率,总发病率,:40,50%,西方国家,为原发性肝癌的,20,60.5,倍,在我国,约为,1.2,倍,国内恶性肿瘤肝转移的发生率,消化,造血,呼吸,泌尿系统,胃肠道系统癌肝转移率,:50,70,转 移 途 径,门静脉途径,:,门脉汇流的器官，胃肠道,肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤,淋巴路途径：多见于胆囊癌,直接浸润：临近脏器肿瘤,诊 断,症状体征,早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现,后期表现为,肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等,晚期则出现黄疸、腹水、恶病质,影像学诊断,超声：,术前敏感性对,2cm,者,93.9,，,2cm,者为,56,，,术中超声（,IOUS,）,32,术前未发现,1cm,病灶,CT,敏感性约为,85,，对于,1cm,的病灶可达,93,，,CT,动脉门脉成像（,CT,AP,）,磁共振（,MRI,）敏感性约为,84,。,血液学检查,肝脏酶谱：,AKP,、,LDH,、,-GT,肿瘤标志物（,TM,）的检测,胃肠道肿瘤来源的：,CEA,、,CA199,乳腺癌：,ER,、,PR,、,CEA,、,CA153,前列腺癌：,PSA,等,血清原癌基因,c-erbB2,的检测,PCT-CT,临床资料,B,超检查,CT,检查,这些方法多为局部检查，均为形态学,MRI,检查,检查方法，难以早期全面评价,PET/CT,检查,早期、全面反映肿瘤的转移和分期,治 疗,能手术切除转移性肝癌仅占,20,25,如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困扰着每位医师,困惑,新 药,新外科技术,局部治疗方法,转移癌的手术切除率,但都没有形成一个统一的最佳治疗策略,治 疗,方法,手术,消融,综,介入（,TACE,）合,放射 治,术前化疗,疗,目的：延长寿命，提高生活质量,概 况,自然病程为,3.7,24,个月，罕见能超过,3,年,手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施,手术切除率仅为,20,25,术后,5,年生存率约,40%,治愈性切除术后，,60,的病例复发,再次手术率仅为,5,10,手术适应症,全身情况良好,心肺肝肾功能在正常范围内,转移灶为单发或虽为多发范围局限,无肝外病灶,原发灶能够切除或已切除且无再发迹象,禁 忌 症,多发转移，包括肝脏的双侧转移,临近主要的血管、胆管结构,肝脏转移灶,4,个,伴肝外病灶,新 的 观 点 和 策 略,1,、原发灶能够或已经根治性切除,2,、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（,R0,）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积,50%,（同步原发灶和肝转移灶切除）或,30%,（分阶段原发灶和肝转移灶切除）,3,、患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变,新的禁忌症仅限于,伴有不能切除的肝外病灶,肝功能储备不足，不能完全切除,所有的转移灶,肝切除的方式：,楔形切除,表面小于,5.0cm,标准的肝叶切除,超过,5.0cm,的转移灶或多发转移灶,共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿,右半肝切除,胃癌肝转移左半肝切除术,+,胃次全切除术,肝转移多发灶手术,+,射频,转移性结直肠癌的术前化疗,:,理论依据,手术,仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段,只有20,-2,5,%,的,转移期病人能够进行根治手术,全身,化疗可以提高生存期,及,生活质量,，但,不能获得长期 生存,综合,治疗手段的开展：,术前,化疗可使一期不能手术的转移性,CRC,病人,获得二期切除的机会,患者：女、,66,岁,2011,年,3,月，乙状结肠癌术后、,Dukes C,、,2N+,术中：肝脏多发 转移、小肠，结肠，大网膜种植转移,化疗,13,周期后肝脏转移情况（,2011,年,12,月）,化疗：,2011,年,5,月,-10,月,5-Fu/CF+,乐沙定,10,周期,5-Fu/CF+,乐沙定,+CPT11 3,周期,肿瘤标志物：,CEA:16.510,CA199:26872,2012,年,1,月手术：,术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多发结节，冰冻未见癌细胞。,术中决定肝脏二期切除：,段部分切除、,-,间部分切除、,段切除。,术后一个月腹部,CT:,肝右叶多发病灶,盆腔、胸部,CT:,正常,术后再次化疗：,3,周期,5-Fu/CF+,乐沙定,+CPT11,2012,年,4,月,CT,测定肝容积,Vol:456cc,二期肝切除：,右肝扩大切除至,段、横隔结节切除。,术后病理：,5,个转移结节（,1-9cm),、切缘（,-,）、横隔（,-,）,二期肝切除后,2,个月（,2012,年,6,月）,2012,年,6,月，一般情况好，,CEA:3.1,CA199:93,肝脏,B,超及,CT,正常,肝切除术的手术并发症及死亡率,1959,-,1991,年,间进行的,1818,例,根治性切除病人,(42%,为,1987,前,进行,),死亡,率,(,术,后,30,天,内,),2.4%,术,后并发症,24%-,出血,1.9%-,胆,管并发症,3.1%-,敗血,症,6.7%-,肝,功能衰竭,2.7%,住院,时间,(,平均,)-,大部,切除,(,2,段,)18,天,-,部分切除,15,天,AFC=,法国,外科学会,B.Nordlinger et coll.,Ed.Paris Springer-Verlag,1992:141-59,AFC,s,调,查研究,肝脏切除术后生存的预后因素,1-KS.Hughes,Surgery 1988;103:278-882-C.Barrat,Conference de consensus,Gastroenterol.Clin.Biol.,1998;22:S265-S273,在,以下条件下可取得最佳结果,(1,2),-,肝,转移灶数目,1,cm,但,预后因素不佳者也可以有较长的生存,治疗,策略是个体化的,射频消融,在超声或,CT,、磁共振成像引导下经皮穿刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治疗肿瘤的目的,射频消融主要有,3,种应用方式,单用射频消融治疗,射频消融联合手术治疗,射频消融联合化疗,适应症,一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于,3cm,且一次消融最多,3,枚,预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于,3cm,的转移病灶进行射频消融,导入,开伞,射频消融治疗,超声引导下射频消融,射频治疗效果,治疗前,治疗后,胆囊癌肝转移手术,+,射频,手术,+,射频,结 论,转移性肝癌的手术切除受多种因素的制约,肝切除,是转移性肝癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择,围绕手术切除所进行的,射频消融和术前化疗,等治疗手段，都是为了进一步提高手术的切除率,根据患者的具体情况,制定出合理而规范的治疗方案,阜阳市肿瘤医院,THANKS,