心律失常分类

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常分类,冲动形成异常,窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停,异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）,主动性：早博（房性，交界区性，室性）,阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）,扑动和颤动（心房和心室）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，,室内阻滞（左，右束支及左束支分支）,房室间传导途径异常：预激综合症,心脏传导组织自律性分级,1.停博,arrest,2.逸博,escape,3.逸博心律和加速性逸博心律,4.正常,normal,5.心动过速,tachycardia,6.扑动,flutter,7.颤动,fibrilation,心律失常的发生机制,冲动形成异常,异常自律性,abnormal automatic activity,触发活动,triggered activity,后除极,afterdepolarization,冲动传导异常,折返,reentrant activity,Vaughan Williams,心律失常的药物分类,IA,钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙比胺,IB,钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）,利多卡因,慢心律,苯妥英钠,IC,钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）,心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼,II,受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）,III,阻断钾通道和延长复极,胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺,IV,钙拮抗剂:异博定,心律失常的非药物治疗,一.快速性心律失常的射频消融技术,室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速,二.缓慢性心律失常的起搏治疗(,Pacing),严重的缓慢性心律失常,起搏方式：,VVI，AAI，VVIR，DDD,阵发性房颤，部分室速（,ICD）,三.外科手术治疗（包括冷冻和激光）,病灶切除,异常通道切断,病态窦房结综合征(,sick sinus syndrome),直接证据 间接证据,严重窦缓 房颤未用药心室率慢,窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，,I,0,AVB,合并房室阻滞 房室交界区逸博心律,慢-快综合征,房性早博(,atrial premature beat),房性早博未下传,房性早博伴差传,代偿间歇,室上性心动过速分类,折返性 自律性 触发激动,窦房折返性 自律性房速 多源性房速,房室结折返性 非阵发性房室,心房折返性 交界性心动过速,房室折返性,病例2,40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、,心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后,缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：,P 72,次/分，,BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉,无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，无杂音，,腹部正常。,ECG,示：心脏超声：正常。其他生化检查正常。,围绕该病例，思考下列问题：,该患印象诊断（心电图）？诊断依据？,急性发作时的治疗可选用哪些方法？,为了明确诊断可做哪项检查？,为了彻底根治可选用哪种手术？,PSVT,治疗,（迷走神经刺激法）,1.压迫眼球,2.颈动脉窦按摩,3.,Valsalva,动作,4.诱发恶心反射,5.面浸凉水盆,6.升压药的应用,PSVT,治疗,（药物终止法）,1.腺苷：6-12,mg iv,2.,异博定：5-10 12,mg iv,（,禁用于,CHF，,低血压及宽,QRS,心动过速）,mg iv,（,首选,CHF,禁用于预激综合征）,4.,受体,阻断剂：,5.,IA，IC,和,III,类药,病例1,65岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、,食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为,查体：,P38,次/分，,Bp130/80mmHg，,不发绀，呼吸平稳，颈静,脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率38次/分，,律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无,浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题：,该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？,还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？,该患最可能的病因诊断？,该患治疗目标是什么？,该患最近1-2天，有时发作伴心室率140-160次/分，应选用,什么药物？,心房扑动的治疗,1.最有效终止法：直流同步电复律,2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒,3.减慢心率：钙拮抗剂,受体阻断剂,洋地黄,4.转律：,IA，IC：,先合用减慢心率的药物,III：,用于,CHF，,冠心病,心房纤颤,阵发性房颤,持续性房颤,孤立性房颤,急性房颤,慢性房颤,急性房颤的治疗,（控制心室率）,1.可用洋地黄，,受体,阻断剂，钙拮抗剂,2.合并,CHF，,低血压：,3.合并预激：,急性房颤的治疗,（转律）,1.电复律：用于急性房颤，合并,CHF，,低血压,2.药物转律：,IA：,可诱发晕厥，少用,IC：,可加重室性心律失常,III：,较安全,有关室性早博的一些概念,联律间期（配对间期）,间位室早,二联律,三联律,成对室早,短阵室速,单形室早,多形室早,多源室早,室性并行心律,R on T,现象,危险性室早(,risk VPB),AMI,时出现下列室早：,1.频发性：5次/分,2.多源性,3.成对或连发,4.,R on T,病例3,55岁，男性，个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。,心电图示：前壁、下壁,ST,段下移，,T,波倒置。以冠心病、,心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、,气短、心前区疼痛，立即做心电图示,查体：,P108,次/分，,BP170/95mmHg，,口唇略发绀，呼吸,略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及,收缩期杂音，,心率108次/分，节律不齐。,围绕该病例，思考以下问题：,除原诊断外，现心电图诊断是什么？,诊断依据？,心电图出现该情况说明什么？,终止其发作的首选方法是什么？,如发生低血压、休克应立即采用什么措施？,室性心动过速,室性融合波,心室夺获,房室分离,室性心动过速分类,持续性室速：30秒,单形性室速,多形性室速（包括尖端扭转室速）,双向性室速,室速的治疗原则,1.除,受体,阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常,药能否降抵,SD,未确定，且均有致心律失常作用,2.无心脏病的非持续性,VT，,无症状和晕厥，不治疗,3.持续性,VT，,无论有无心脏病，均应治疗,4.有心脏病的非持续性,VT，,应治疗,终止室速发作,1.无血流动力学障碍，可给,I.v.lidocaine,procainamide，quinidine,sotalol,propafenone,2.无效时可用,amiodarone I.v.,或直流同步电复律,3.洋地黄中毒，不宜用,直流同步电复律，药物治疗,4.如有低血压，休克，,CHF，,心绞痛，或脑供血不足,应迅速应用,直流同步电复律,5.复发性,VT，,病情稳定，可用超速起博终止,预防室速复发,1.治疗诱因和病因,2.药物,IA，IB，IC，II，III,类药均有效,3.,Verapamil,对维拉帕米敏感性VT 有效,4.心脏起博器,ICD,5.射频消融,6.外科手术,加速性心室自主节律（缓慢性,V,）,1.病因：,再灌注，心脏手术，心肌病，风,湿热，洋地黄中毒,2.发作短暂，无症状不必治疗,3.下列情况需治疗：,A,血流动力学障碍,B,存在另一种类型的,C,的第一博动发生,R on T,D HR,快引起症状者,发生室颤,.治疗同,VT，,还可应用,atropine,或心房起博,尖端扭转型室速（,torsades de pointes）,病因,先天性,Q-T,间期延长综合征,电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等）,药物（,IA,IC,类,药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等）,颅内病变,心动过缓（特别是合并,III,0,AVB),尖端扭转型室速（,torsades de pointes）,治疗,1.治疗诱因和病因,2.立即,I.v.,硫酸镁，,还可应用,IB,类药物,3.可试用,atropine,isoproterenol,4.不可应用,IA,IC,III,类药物，可致Q-T间期延长,5.先天性,Q-T间期延长,，可用,受体,阻断剂,或心脏起博器,6.药物无效，行颈胸交感神经切断术,心室扑动和颤动,伴,AMI,的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。,继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差,治疗：直流非同步电复律，能量200-300,W,病例4,男，50岁。近1年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息,或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。1小时前又出现胸,骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、,大汗、晕厥1次（约5分钟左右）进一步诊治而入院。,心电图如下（图1，图2）,思考以下问题：,除原发病外，现心电图诊断是什么？,诊断依据？,晕厥提示出现了什么综合征？,可用什么药物治疗？,如药物治疗无效果可采用什么措施？,房室传导阻滞分类(,atriol-ventricular block),I,0,AVB,II,0,AVB,II,0,I AVB(type Mobitz I，wenckbach syndrome),II,0,II AVB(type Mobitz II),III,0,AVB,AVB,病因,1.正常人：可有 I,0,AVB，II,0,I AVB,2.冠心病（AMI，冠脉痉挛），高心病，心肌病，,先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）,3.心脏炎（心肌炎，心内膜炎）,4.心脏手术,5.心脏肿瘤,6.电解质紊乱,7.,Lyme,病，,Chagas,病等寄生虫病,8.L,ev,病,Lenegre,病等传导系统退行性病,9.粘液性水肿,10.,药物中毒,I,0,AVB ECG,P-R0.2s：,QRS0.12：,阻滞部位可在房室结和,His,束,，,少数在心房内,II,0,AVB I,型,P-R,逐渐延长，直至,P,波脱落，,R-R,逐渐缩短,QRS0.12：,阻滞部位可在房室结和,His,束,，,II,0,AVB I I,型,P-R,恒定，间断出现,P,波脱落,QRS0.12：,阻滞部位在,His,束,Atropine,可改善,，颈动脉按摩可加重,His,束内阻滞,Atropine,可,加重，颈动脉按摩可,改善,房室结内阻滞,III,0,AVB,P-P,等，,R-R,等，,P-R,不等，房室完全分离,P,波频率大于,R,波频率,心房冲动可为窦律或异位房律,心室起博点位于阻滞部位下方：,阻滞部位在,His,束及附近，室率40-60次/分，,QRS正常，心律恒定,阻滞部位在室内，,室率,40次/分，QRS宽大,心律不恒定,AVB,治疗,1.病因治疗,2.,I,0,AVB，II,0,I,型,AVB,号,HR,不慢不必治疗,3.,HR,慢，可用,atropine,isoproterenol,atropine,用于阻滞位于房室结,isoproterenol,用于任何部位阻滞，,AMI,慎用,4.临时或永久性起博器,