下肢动脉硬化性闭塞症腔内介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢动脉硬化性闭塞的腔内,介入治疗,背景,下肢,动脉硬化闭塞症,是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股,腘,动脉及主髂动脉，其中股,腘,动脉发病率最高。,临床表现,间歇性跛行,静息痛,难治性溃疡,下肢缺血、坏死等症状,诊断,DOPPLER,CTA,MRA,DSA,其中，,CTA,用于术前评估，,DSA,是金标准。,治疗的,基本原则,1.,控制疾病的进一步发展；,2.,通过促使侧支循环的形成来改善,下肢的血供；,3.,保护下肢和足部免受损伤；,4.,减轻缺血性疼痛；,5.,处理缺血性溃疡。,治疗,1.,药物治疗，包括降压、降脂，抗血,小板聚集等治疗；,2.,外科治疗，外科血管内膜剥脱、人,工血管置换、旁路重建手术等；,3.,腔内介入治疗，具有微创、操作简,单、疗效确切、可重复操作的优点，,是诊治血管性疾病的发展方向。,Charles Dotter, 1920-1985.,The father of the Intervention.,1964.1.16 1st PTA on a women of 83.,介入治疗的特点,创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快,对新技术的敏感性高，更新速度快,治疗的可重复性较传统手术高,治疗费用较贵,介入治疗主要方法,球囊扩张成形术（,PTA,）,支架（,stent,）置入术,导管溶栓术,血栓抽吸术等,应用的入路,1.,逆行股动脉穿刺,2.,顺行股动脉穿刺,3.,股动脉切开（病变累及股总动脉,引起重度狭窄或闭塞）,4.,肱动脉穿刺（多采用左侧）,5.,以上几种联合应用,应用的技术,腔内技术,杂交手术，即腔内联合手术治疗,对吻技术，既,Kissing,技术,股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉,血管旁路搭桥术,杂交手术,即腔内联合手术治疗,主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术 、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术 等。,对吻技术,既,Kissing,技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。,腔内治疗的选择,1.,对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础上行支架植入术。,2.,对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用,DEEP,球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉,PTA,后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉,PTA,的临床意义和价值）。,3.,重视足底动脉弓及足背动脉弓。,4.,多学科合作，注重预防和治疗。,球囊扩张成形术（,PTA,）,应用时间最长,疗效确切,方法简便,费用低,是其它腔内治疗方法的基础,PTA,适用对象,短段,狭窄或闭塞性动脉病变,股动脉,3-5cm,以内,腘动脉,2cm,以内,胫前、胫后动脉,1cm,以内,方法和步骤,导丝设法通过病变段血管,选择合适的扩张球囊,球囊,缓慢,扩张成形（最好用压力泵，一般不超过,10,个大气压）,持续,30,秒左右后，,缓慢,抽吸球囊,5.,导丝留在原处,，造影。,支架置入术,球扩后的辅助措施，保持长期通畅,定位准,撑力大,支架裸露，通过狭窄段血管时可,能会脱落,僵硬，折曲后无法自行恢复原状,适用于需准确定位、病变段血管,无扭曲、病变动脉两端口径较一,致的病例,腘动脉远端动脉病变,一般不主张放置支架,由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架,腔内介入治疗的原则,诊断明确，客观评估病人与病变状况。,充分术前准备及术中的考虑。,短段狭窄闭塞,首选介入治疗。,面临问题,长期通畅率（,3,年，,70%,）,如何提高？,提高介入技术,治疗原发病,围手术期的用药,定期检查,我们的一点心得体会,原则：根据,TASC,的诊治指南,TASC A,型病变首选血管腔内治疗；,TASC D,型病变首选手术治疗；,TASC B,型病变倾向血管腔内治疗；,TASC C,型病变倾向用手术治疗。,（手术风险不高）,我们的一点心得体会,1,、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉,长段闭塞在一些患者身上并非完全,堵塞，近端有短的斑块远端激发血,栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。,2,、对于难以穿越的闭塞段，建议采用,硬导丝与导管一起插入的方法。,3,、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配,合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁,或使用暴力，导丝开通后立即跟进,导管，随时推造影剂已明确导管是,否在真腔内。,我们的一点心得体会,4,、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻,（,Kissing,）技术：即同时扩张双侧髂,动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一,侧植入球扩式支架。,5,、对于狭窄较严重的病变，建议选取小,球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径,与正常学管径相同），如有回缩，支,架植入自膨式、直径大于病变近端血,管直径,2mm,、长度长于病变血管,10mm-20mm,）。,我们的一点心得体会,6,、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求,完美，以免动脉过度损伤导致破裂。,7,、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，,全身情况较差，因此尽量完善术前准备，,熟练操作技术，尽量减少手术时间 。,我们的一点心得体会,8,、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议,采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶,栓导管，术后连续溶栓,35,天。,9,、高危,TASC D,型无法行,PTA,、支架植入,者行人工血管旁路术,10,、术中、术后要严格抗凝处理。,11,、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：,1,年一期通畅率,70%85%,；,2,年一期通畅率,35%85%,；,3,年一期通畅率,22%76%,我们的一点心得体会,12,、,通过分析随访资料，得到以下结论：,血管旁路移植远期通畅率高，更适,宜于,TASC C,、,D,型股浅动脉长段闭,塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内,介入适宜于,TASC A,、,B,型股浅动脉,短段闭塞。,男，,74,岁，间歇性跛行,4,年余,术前造影,球囊扩张支架置入术后,女， 岁，间歇性跛行半年,45,表,l,股腘动脉病变的,TASC,分类,病变类型,临床表现,病变类型,A,长度,10 cm,的单个狭窄,长度,5 cm,的单个闭塞,病变类型,B,多个病变,(,狭窄或闭塞,),，每个均,5 cm,15 cm,且未累及膝以下腘动脉的单个狭窄或闭塞,单个或多个病变，胫血管的连续性未中断而无需行旁路手术,长度,5 cm,的高度钙化的闭塞段单纯腘动脉狭窄,注：,TASC,：泛大西洋协作组共识,股腘动脉病变的,TASC,分类,病变类型,临床表现,病变类型,C,多个狭窄或闭塞，其总长度,15 cm,，或,(,无,),高度钙化经,2,次以上血管内治疗仍复发的狭窄或闭塞,病变类型,D,慢性完全性股总动脉和股浅动脉闭塞，长度20cm凡累及胭动脉慢性完全性胭动脉及近侧端3分支血管闭塞,单纯胭动脉狭窄,注：,TASC,：泛大西洋协作组共识,女，间歇性跛行,4,月余,男，,65,岁，双下肢间歇性跛行,5,年,病例,3,术前,扩张后,重视足底、足背动脉弓的重要意义,总结,腔内治疗膝下血管病变应早期诊断，早期治疗,术中尽可能开通全部病变血管，建立直达足部血流（,in-line flow to the foot,）,重视足底动脉弓及足背动脉弓,多学科合作，注重预防和治疗,Thank You Attention!,