肿瘤急症-上腔静脉综合症

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤急症之上腔静脉综合症,上腔静脉综合症（,superior vena cava syndrome,SVCS,）,是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉不同程度的狭窄或闭塞，从而导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，所引起的临床症候群。,William Standford根据上腔静脉狭窄程度将SVCS分为四型：,I型：上腔静脉部分梗阻（90%），伴奇静脉与右心房通路开放。II型：上腔静脉几乎完全梗阻（90%），伴奇静脉的顺行方向向右心房流注。III型：上腔静脉几乎完全梗阻（90%），伴奇静脉血逆流。IV型：上腔静脉完全梗阻，伴一支或多支大的腔静脉属支（包括奇静脉系统）阻塞。,周清华教授根据肺癌侵及上腔静脉的部位不同将其分为五型：,I型（奇静脉弓上型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以上的上腔静脉，表现为上半身明显水肿和上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉系统血流通过：肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉奇静脉上腔静脉右心房；胸廊内、心包膈静脉、胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心。,II型（奇静脉弓型）：肺癌侵犯奇静脉弓段上腔静脉，表现为上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉血流经：肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房；经胸廊内及心包膈静脉下腔静脉右心房；经胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心.。,III型（奇静脉弓下型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以下上腔静脉，临床上上半身水肿、上半身浅静脉扩张均不如弓上型和弓型明显。此型上腔静脉血流经：上腔静脉奇静脉后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房；部分血流可经胸廓内及心包膈静脉，以及胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心。,IV型（混合型）：此型有3种亚型，即奇静脉弓上型 奇静脉弓型，其临床表现和上腔静脉血液经侧支循环回流情况同奇静脉弓上型；奇静脉弓下型 奇静脉弓型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓型；全上腔静脉受累型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓上型。,V型（上腔静脉癌栓型）：此型的特点是肺癌先侵及上腔静脉壁，然后穿过上腔静脉壁全层进入上腔静脉腔内，在上腔静脉腔内形成癌栓。癌栓沿血液方向不断延伸，并不断长大，癌栓增大后可造成上腔静脉腔的完全阻塞，少数癌栓可延伸进入右心房腔内。,一、上腔静脉的解剖特点,由左右头臂干汇合形成。收纳头、颈、上肢、胸壁的静脉血。重要属支：奇静脉。,长68cm，管壁较薄，内部血流压力低。,被多组淋巴结所包绕。前方是胸腺,、,肺和胸膜；后面是气管和迷走神经；左为升主动脉和主动脉弓；右为膈神经和心包膈动静脉。,二、病因,恶性疾病,：,癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。,支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%）,恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15%,胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%7%,非恶性疾病,胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病,慢性纤维性纵隔炎,组织胞浆菌病（国外）,结核病（国内）,放疗后继发,血栓性静脉炎,心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等,主动脉瘤压迫,心包炎（50年代前多见,主要为梅毒性）等,三、临床表现,（五大症状和体征）,进行性呼吸困难,头痛,颜面及上肢水肿,浅表皮下侧枝循环形成,颈静脉怒张,少见的表现,咽下困难,声音嘶哑,乳糜胸,晕厥或猝死,309例SVCS患者的症状与体征,临床表现 例数 百分率%,呼吸困难 254 82.2,胸痛 162 52.4,发热 102 33.0,脸部浮肿 89 28.8,声嘶 65 21.0,上肢水肿 24 7.8,吞咽困难 16 5.2,颈静脉怒胀 181 58.6,胸壁静脉曲张 153 49.5,颜面青紫 43 13.9,Horner综合症 7 2.3,孙燕等.1996年,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。,上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。,胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）,放射性核素血管造影,内镜：纤支镜、纵隔镜,细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,四、辅助检查,五、治疗,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且尽可能治愈原发肿瘤。,治疗需考虑的几个重要因素：病人的机能状况、SVCS的病因或病理类型、原发肿瘤的分期。,一般处理,1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力,2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂,3、抗凝：低分子肝素、华法林,4、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用,5、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适,放射治疗,短时间、大剂量,一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/日，总量3040GY。,放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变,50%患者在2周内有所改善,化学治疗,恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大,手术治疗,良性 肿瘤,良性病变引起，内科治疗无效,恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除,尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。,介入治疗,护理要点,1、体位,2、氧疗,3、测血压,4、输液,5、观察、监测及护理指导,预后,取决于原发病变的性质、侧支循环的建立情况和治疗效果。,