胸部的体格检查

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部的体格检查,赣南医学院第一附属医院呼吸内科,李 杰,解剖及生理,胸骨柄,胸骨,箭突,十二对肋骨,前 胸 廓,12对肋骨,锁骨,肩胛骨,后 胸 廓,气管,主支气管,支气管,主动脉弓,心脏,胸膜腔,胸 腔,气 道 及 肺,气管,主支气管,支气管,终末支气管,呼吸性支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,体 表 标 志,体 表 标 志,四角,四窝,三区,七线,胸 骨 角,Sternal angle,louis angle,1.气管分叉,2.主动脉弓和第四胸,椎的水平,3.与第二肋软骨相接,4.计算肋骨的重要标,志,1. 平第七肋骨水平,2. 第八肋间歇水平,或相当于第八胸,椎水平,3. 作为后肋骨计算,标志,肩胛下角,1. 成人为直角,70-110,2. 矮胖-钝角,3. 瘦高-锐角,4. 横膈的穹隆部,costal angle,腹上角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,腋窝,（左右）,-,上肢内侧与胸壁相连的凹陷部,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝,（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝,（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,1. 肩胛上区,（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,2. 肩胛下区,（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,3. 肩胛间区,（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,1. 前正中线,2. 锁骨中线,（左右）,七 线,3.腋前线（左右）,4.腋中线（左右）,5.腋后线（左右）,七 线,6.后正中线,7.肩胛线,七 线,视 诊,胸廓形状,(Shape of the chest wall),紫绀,(Cyanosis ),呼吸频率,(Respiratory rate),呼吸节律,(Pattern (rhythm) of respiratory),呼吸运动,(breathing movement),内 容,不完全对称,前后径小于左右径,比率,1,：,1.5,正 常 胸 廓,(Normal Shape),胸廓前后径明显,小于左右径,瘦长体型者,扁平胸,Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后径加大,与左右径比为,1:1,肋骨平行走行,肋间隙增宽,COPD,桶 状 胸,Lateral curvature,of spine,脊柱侧弯,异常前后径,Abnormal AP,diameter,脊柱后凸,Spine,posteriorly,deviate,Kyphosis,驼 背,Pigeon chest,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,各 类 体 格 畸 形,12-20次/分，R：P为1：4,T1，R 增加4次/分,呼吸频率,呼吸增快,24,次,/,分,见于发热、贫血、甲亢、心衰等,呼吸过缓,吸，呼/吸 2：1,节 律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢深快浅慢停,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼,吸每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：,Biots,呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置,胸廓扩张度,语颤,胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,Thoracic expansion,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,方法：,1.手掌腹侧,2.手掌尺侧,语 颤,Tactle fremitus,顺 序,上 下,内 外,语 颤,机制：,声带振动产生声波气管,支气管肺泡胸壁,正常：,成儿，瘦胖,右上左上，右胸下上,语 颤,语颤：,1.肺实变 如大叶肺炎。,2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿,语颤：,1.肺不张,2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:,肺气肿，哮喘,3.胸膜增厚、粘连,4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,叩 诊,叩诊音,肺界,肺底活动度,叩 诊,直接叩诊,：,拳头,指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,叩诊板：,中指第一、二指关节,叩诊锤：,中指指端,间接叩诊,上 下,内 外,顺 序,清音,浊音,实音,过清音,鼓音,叩 诊 音 分 类,清音,（,Resonance,）：,Lung,实音,（,Flat,）,:,Muscles and Bones,浊音,（,Dull,）,: over Heart and Liver,鼓音,（,Tympanic,）,: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音,（,Resonance,）,: Lung,实音,（,Flat,）,:,Spinous,Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,特点：,呈中低音调，具有良好的持久性,上,下，右上,左上,清 音,特点:,叩诊音较短，高调而不响亮,病因：,1. 肺组织含气量减少的病变-肺,炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维,化、肺不张等,2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、,肺脓肿,3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现,胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中,音调较清音为高，强度中等而响亮,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，直径,3-4cm,，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,过 清 音,肺 底 活 动 度,测量记号之间的距离,正常值：,6-8,(3-5)cm,肺 底 活 动 度,双侧下降见于：,见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等,一侧下降见于：,胸膜病变,-,积液、积气、粘连,肺组织病变,-,肺不张、肺部炎症,膈肌麻痹、肌无力,肝脓肿、膈下脓肿,肺底活动度异常,听 诊,呼吸音,啰音,语音共振,胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听 诊 部 位 及 方 法,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！”,2、呼气音调高，响些，比吸气相长。,3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平,肺尖部,细支气管及肺泡产生的,柔和吹风样的,Fu-Fu,声,吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺 泡 呼 吸 音,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,影响胸廓或肺的扩张,通气动力不足,通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时,缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核,初期,定义,:,呼吸音以外的,附加音,分类,:,干啰音,(,Rhonchi,),湿啰音,(Crackles,Rale,),啰 音,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿,啰 音,的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物,的多少分为:,捻发音,细湿啰音,中湿啰音,粗湿啰音,湿,啰,音 的 分 类,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征,:,音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而,互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音,-,支气管炎或细支气管炎,湿 罗 音 的 临 床 意 义,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,机制:,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音(哮鸣音),哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,肿瘤,临 床 意 义,持续时间较长,带乐音的呼吸附加音，音调较高,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,部位不固定，易变性,干,啰 音 特 点,机制：,嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1. 语音传导-肺内有实变或空洞,2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,语音传导（语音共振）,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音,支气管语音,-,语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。,羊鸣音,-,语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”,Yi-a,常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制：,与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩,耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音,特点：,1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失,2.最常听到的部位是前下侧胸壁,3.变化快，短期内出现短期内消失,4.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,呼吸系统常见病的体征1,呼吸系统常见病的体征2,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强,试述胸部的正确叩诊方法和顺序,正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位,一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征,呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病,思 考 题,思 考 题,吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病,一位肺气肿患者，重要的体征有哪些,请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同,比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同,一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征,Thank you!,