《临床流行病学》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床流行病学(治疗),戴为信,一、什么是治疗,对疾病给予一定的,干预,措施，来改善疾病引起后果的,药物、手术、理疗、营养、康复、谈话,。广义角度,从人群控制危险因素,减缓疾病发生或减少疾病发展。,在不同阶段干预疾病的发展过程,一级,二级,三级,危险因素 发病 并发症后果,二、治疗的设想,生物学对发病机制的研究：抗生素、激素（如甲低、性腺功能低减的替代治疗）,临床医生的观察：帕金森氏患者给予预防流感药物金刚烷胺，而显出神经症状改善。,群体流行病学的研究：如高纤维饮食减少直肠癌的发病率。,三、设想的检验,疗效明显,青霉素治疗肺炎,手术治疗兰尾炎 显而易见,甲状腺片治疗甲低 无需检验,疗效不好确定，需进行临床研究、验,证,四、治疗的特点,以人为研究对象：人有社会属性，受遗传、社会、食物、精神、心理等因素影响，影响因素难以控制。,治疗是人为的干预：临床试验应安全、符合伦理。,必须设立对照：排除干预以外的因素，如疾病的自然转归，安慰剂效应，一些隐性的影响因素。,前瞻性研究：设计要严密、合理、可行。,五、治疗研究的内容,治疗是否有效：动物与人体不同，动物有效，人体可能无效；人体有效，需排除机遇和混杂因素。,几种治疗比较：疗效比较，成本/效益比较，可行性比较。,副作用评价：,验证病因：治疗有效有利于病因的成立。,六、为什么要设对照,疾病的治愈是综合因素的效果,疾病的自然转归,霍桑效应Hawthorne Effect,七、对照试验,随机对照,序贯试验,自身前后对照,交叉对照,非随机对照试验,有效药对照,安慰剂对照,空白对照,剂量反应对照,历史性对照,1、随机对照,随机对照试验是治疗研究首选的金方案，往往以中小样本量为多见。,随机分治疗组和对照组，尽量使两组在影响疾病的诸多因素是机会均等的（包括年龄、性别、体重、身高、疾病严重程度、危险因子等），除了干扰因素外。,研究人群,选择 合格对象,随机分组,研究组 对照组 (药物组)(安慰剂)有效 无效 有效 无效,优点：科学性强，偏差小。缺点：对照组有安慰剂，存在医 学伦理问题。研究组和对照组之和使对 象加倍，量大，费时费钱,2、序贯试验,病人按随机化进入试验组和对照组，每做一个病人，及时进行分析，一旦得出结果即可停止试验。,优点：病人数减少，节约成本。,缺点：科学性不强，容易受随机偏差影响,仅适合病程短的疾病。,3、自身前后对照,病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用安慰剂，试验后用药物，中间需药物洗脱期，安慰剂和药物顺序可以随机。,优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，,消除个体间差异，病人和医生易接收,缺点：要求前后药物互相不影响,要求病情相对稳定，适合慢性疾病,要求药物对疾病的作用短期内有效,4、交叉对照,病人随机分组，治疗组，治疗组,平行对照,治疗组：A,治疗组：B,可以消除药物之间的影响。,交叉对照,两组治疗组 AB,治疗组 BA,多组 治疗组I ABCD,治疗组 BCDA,治疗组 CDAB,治疗组 DABC,平行对照的适用条件 1、一个疗程能有效的疾病 2、疗程长 3、多种药物治疗比较 4、病例来源不困难 交叉对照的适用条件1、短效2、前后药物互相不影响3、无顺序影响4、病情相对稳定5、病例来源困难,交叉对照优缺点优点：1、消除个体差异2、样本量少缺点：1、病人不能退出，退出者需与副 作用、无效有关2、前后药物之间可能有影响3、可能存在系统误差，疾病本身 的转归影响。交叉研究不适于可自愈的疾病，不 适于治疗效果慢的疾病。,5、非随机的对照试验,分治疗组和对照组，同期观察，非随机分配，以一个单位或一个地区分在一组。,优点：依从性好，便以管理和观察。,缺点：容易出现分配偏差，不宜做到齐同对比。,6、有效药对照7、安慰剂对照8、空白对照9、剂量反应对照,10、历史性对照,用文献资料或过去资料作对照，与现在的结果进行比较。,优点：经济(省钱省时间)，适合病例稀少的疾病。,缺点：非随机化(时间不同，条件不同)，可比性差。,八、临床研究的顺序,实践性,科学性,先进性和可行性,治疗目标是改善机体的机能,2、选择研究对象,1)确定研究人群,人群的确立根据研究的目的，根据研究者的财力、人力、客观条件等因素，包括年龄，性别，地区，门诊病房。,2)明确纳入标准：,必须符合统一、公认的金标准，不能自定标准。,标准尽量有客观的量化指标。,选入对象要有代表性。,3)明确排除标准：,根据统计学要求，使对象不要太复杂，尽量减少干扰因素尽量使研究对象简单化，排除干扰因素，如研究抗结核药对结核的治疗效果时，尽量排除劳慢支、矽肺等疾病。注意对象的依从性，和对治疗的不适应症，如胃肠出血史病人不适宜用抗炎药，研究药物对冠心病治疗效果需排除心肌梗死、心衰。,3、分组(随机、对照),对照可以,安慰剂,对照、,药物,对照和,空白,对照。,随机：随机不是随便，随机是为了使治疗和对照的各方面条件相同。为了减少系统误差，要求有一定的数量随机方法,简单随机,：将病例编号，然后按随机数字 表和扔硬币或掷筛子或计算机随机表。,分区随机,：总样本数分成若干区段，每个 区段按简单随机分组。,分层随机,：如某因素对疗效有影响时，先 将影响因素分层，在分层内简单随机，目的是使影响因素尽可能均匀分配在两 组，适于病人数目少的研究。,轻A 40岁 重 D 轻 E 40岁 重H,选择与治疗有关的因素。遵守最小化原则，分层不能过多过细，否则每层人数太少，增加随机误差。在大样本时完全随机化时,不必分层,分层原则,碘缺乏病要了解全国食盐加碘的普及率，开始采取每个省满100万人口取样，这样必然漏掉那些穷困、边缘地区，不能反映真实情况。以后改为按地区抽样，满10万人取样，减少抽样偏差。,4、常见的偏差及处理方法,选择偏差,人为干预导致同向偏差。,如病人选择口服维生素可能是那些爱运动的人群。回忆偏差，如患白血病的病人容易比非白血病人更多地回忆照射史。询问偏差包括医生问白血病人照射史往往比非白血病人为多。,处理：用随机抽样、分组和分层法。,测量偏差,人为或仪器系统误差造成。,处理：盲法测量，质量控制。,干扰和污染,治疗组接受其它治疗称干扰，对,照组接受其他治疗称污染。,处理：用对照组的方法。,霍桑效应,处理：用对照组和盲法。,5、治疗或干预(盲法、依从和合作),1)盲法的种类,单盲 病人 (医生有倾向性),双盲 病人 医生,三盲 病人 医生 分析人员,双盲双模拟(Double blind double-dummy trail),1、A药 3、安慰剂(A)A组 1+4,2、B药 4、安慰剂(B)B组 2+3,2)什么情况下应用安慰剂,药物作用微弱时作为阴性对照，应用安慰剂(临床研究),轻度精神忧郁的治疗,诊断明确不需药物治疗的病人坚决要求用药,慢性疼痛病人的间断用药,3)安慰剂注意问题,急性、器质性、危重病人不能用,对受试者进行医疗监督，规定终止标准,安慰剂效应：无药理活性，但有药理药性,正效应：镇静、镇痛等 35%,付效应：不良反应,4)依从性,病人同意参加试验，按照试验要求与规定服药和接受检查，需要大于80%。,常见的依从性问题：,忘服或漏服,对服法不清楚,症状好转，自动停服,不信任，自动添加其它治疗,6、随访(退出、失访),分析并说明撤出原因,药物不良反应,依从性差,药物无效,撤销 与观察药无关可撤销,与医疗无关 可撤销,不知道者 不能撤销,要求失访率10,20%,失访的处理：对无法确定者，试验组按无效，对照组按有效计算,7、观察的结局(定义、标准的测量),测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。,硬指标、治愈、残疾、死亡。,疗效：可测量性，标准化，质量控制,观察指标选择：,关联性：能正确反映治疗效果,客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量,测量方法选择：,敏感性和特异性,重复性,实用性和可行性,测定指标的质控：办学习班，统一方法，抽查,8、样本量计算,计算样本大小的要素,1)已知组的有效率,2)对照组的有效率差 假阳性 0.05 0.01,3)统计学意义水平 假阴性 0.20 0.10,4)把握度(power)1-真阴性 0.8,0.9,N=,(100-)+(100-)f(,),(-)2-样本大小-第一组治疗有效率70%-第二组治疗有效率90%-假阳性 0.05-假阴性0.10,查表7-1 f(0.05,0.1)=10.5 N=,70,(100-70)+90,(100-90),10.5,(90-70)2 79 每组至少需要观察79例病例 病例间差异大,需要样本大.两组间差异大,需要样本小.错误(假阳性)和错误(假阴性)要求小,需要样本 大。习惯将 0.05,0.10 0.1,0.2,9、统计分析,计数资料 卡方检验,等级资料 非参数检验,计量资料 t-Test或方差分析(多组),多因素分析(年龄、性别、病情、并发症等),10、伦理道德,给药不能给已知不好的药。,安慰剂的应用原则。,病人知情同意书。,11、结论,1)选题是否恰当,现实性，科学性，创新性,题目内容是否符合结果,2)对象是否合适,是否有代表性,是否符合诊断标准,要求研究样本具有代表性，能反映全部人群，,1、了解病人来源的背景，不同级别的医院，病人,的轻重和复杂程度不同,2、是否包括了所有重要的人口统计分组(年龄、性,别、种族)，是否包括了所有的亚组,3、样本是否包括了轻、中、重的病人，是否包括,了每一个类型的病人,4、是否包括病人各个时期的材料，如一篇92例肺,栓塞，研究者只收集死亡前24小时的发现，遗,漏了次前的重要线索如甲亢合并周期性麻痹，,只将住院病人收入样本，出现病情偏重的偏,3)随机、对照、双盲，去除干扰因素随机分组，机会均等有无对照安慰剂和双盲4)治疗方案是否实用与统一依从性，污染和干扰实用价值：价格、用药方法、是否能买到。,5)测量指标是否真实可信方法的敏感性和特异性，监 测和质控6)统计学和临床意义统计学方法是否正确，样本量是否足够，统计学意义和临床意义,7)报告是否真实 结论是否恰当 是否报告了全部临床结果，包括 有效和无效的，包括副反应 是否包括全部病例，有无失访 推论是否恰当，是否与结果相符 交代不依从原因 失访病例的处理,