《肺栓塞指南解读》PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺血栓栓塞症,-,诊断与治疗,推荐类别,I,类：,指那些已证实和,(,或,),一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，,推荐使用,。,类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。,a,类：,有关证据观点倾向于,有用有效,，应用这些操作或治疗是,合理,的。,b,类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，,可以考虑应用,。,类：指那些已证实和,(,或,),一致公认无用和,(,或,),无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，,不,推荐使用。,证据水平的分级,证据水平,A,：资料来源于,多项,随机临床试验或荟萃分析。,证据水平,B,：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。,证据水平,C,：仅为专家共识意见和,(,或,),小规模研究、回顾性研究、注册研究。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,PTE):,是指,来源于静脉系统或右心,血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）,原位血栓形成,，多见于肺小动脉，并,非,外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起,肺组织,出血或坏死。,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT):,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE):PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为,VTE.,基本概念,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,流行病学情况,急性,PE,是,VTE,最严重的临床表现，多数情况下,PE,继发于,DVT,。,PE,可以没有症状，有时,偶然发现,才得以确诊，甚至某些,PE,患者的首发表现就是,猝死,，因而很难获得准确的,PE,流行病学资料。,根据流行病学模型估计，,2004,年总人口为,4.544,亿的欧盟,6,国，与,PE,有关的死亡超过,317,000,例。其中，突发致命性,PE,占,34,，其中死前未能确诊的占,59,，仅有,7,的早期死亡病例在死亡前得以确诊。,我国肺栓塞防治项目对,1997,年,2008,年全国,60,多家三甲医院的,PE,患者进行了登记注册研究，在,16,792,182,例住院患者中共有,18,206,例确诊为,PE,，发生率为,0.1%,。,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况,漏诊率,67,假阳性率,63,正确诊断率,9,阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为,79%,国内另一组,82,例肺栓塞误诊,63,例（,76.8%,）,国外报道本病生前诊断率不到,50%,国内两组尸检报告，在,90,例及,64,例中生前作出诊断者分别为,7.8%,（,7,例）及,12.5%,（,8,例）。,据国外资料，误诊中,60,年代主要为漏诊，,80,年代以后又主要为过诊。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,静脉血栓栓塞易患因素,患者自身因素：多为永久性因素,环境因素：多为暂时性因素,6,周到,3,个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发,VTE,在缺少任何已知危险因素的情况下，,PE,也可以发生,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,强易患因素（,OR,10,）,下肢骨折（髋部或腿）,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋或膝关节置换,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既往静脉血栓栓塞症,脊髓损伤,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,自身免疫性疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替代治疗,体外受精,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,炎症性肠道疾病,（续左）,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,糖尿病,高血压,久坐不动,（如长途车或空中旅行）,年龄增长,腹腔镜手术,（如胆囊切除术）,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,注：,OR=odds ratio,，相对危险度,40,岁以上人群，每增龄,10,岁,PE,增加约,1,倍,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助检查,诊断策略,治疗方案,病理生理,急性,PE,导致,肺动脉管腔,阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的,血流动力学,和,气体交换障碍,。,轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是,PE,死亡的主要原因。,病理生理,血流动力学改变：,PE,可导致肺循环阻力增加，,肺动脉压升高,。,肺血管床面积,减少,85%,可导致猝死。,右心功能：,肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的,收缩,性,。,右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室,心肌氧耗,增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全,，,心室超负荷,。,心室间相互作用：,右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。,呼吸功能,：,心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低,；,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的,通气,/,血流比例失调,，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，,1/3,的患者右向左分流，引起严重的,低氧血症,，并增加反常栓塞和卒中的风险。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助检查,诊断策略,治疗方案,临床表现,PE,多发于深静脉血栓形成后,3,7,天；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，只有,10,死亡病例是被治疗的,0.5,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,临床表现,缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。,症状表现取决于,栓子的大小、数量、栓塞的部位,患者是否存在心、肺等器官的基础疾病,临床表现,症状：,多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和,/,或咯血而被疑诊,PE,。,呼吸困难在中央型,PE,急剧而严重，而在小的外周型,PE,通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是,PE,的唯一症状。,中央型,PE,胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（,acute coronary syndrom,ACS,）或主动脉夹层相鉴别,咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后,24h,内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。,晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性,PE,的唯一或首发症状。,PE,也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。,临床表现,体征：,主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加,(,超过,20,次,/,分,),、心率加快,(,超过,90,次,/,分,),、血压下降及发绀,低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型,PE,和,/,或血液动力学储备严重降低。,颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加,下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过,1 cm,，或下肢静脉曲张，应高度怀疑,VTE,。,肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。,肺动脉瓣区可出现第,2,心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。,急性,PE,致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,临床表现,对,1880,例,PE,患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为：,呼吸困难（,50%,）、胸膜性胸痛（,39%,）、咳嗽（,23%,）、胸骨后胸痛（,15%,）、发热（,10%,）、咯血（,8%,）、晕厥（,6%,）、单侧肢体疼痛（,6%,）、单侧肢体肿胀（,24%,）,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,辅助检查,动脉血气分析：血气分析的检测指标,不具有特异性,，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧梯度,P(A-a)O2,增大及呼吸性碱中毒，但多达,40,的患者动脉血氧饱和度正常，,20,的患者肺泡,-,动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。,心电图：急性,PE,的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波倒置，,V1,呈,QR,型，,SQT(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重,PE,患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约,40,的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。,胸部,X,线平片：,PE,如果引起肺动脉高压或肺梗死，,X,线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但,有助于排除,其他原因导致的呼吸困难和胸痛。,辅助检查,血浆,D,二聚体,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆,D,二聚体的水平升高。,D,二聚体检测的阴性预测价值很高，正常,D,二聚体水平往往可以排除急性,PE,或,DVT,。,D,二聚体水平升高的阳性预测价