无创临床应用培训-V

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Global leaders in sleep and respiratory medicine,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无创机械通气的临床应用,瑞思迈,(ResMed),1,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创机械通气,（,Noninvasive Ventilation,）,:,是指无需建立人工气道,(,气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口,/,鼻面罩实施的无创正压机械通气。,2,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,一、人工通气的历史回顾,了解人工通气发展过程,3,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,人工通气发展的各阶段,4,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,圣经上曾有发生于,1300,年前的,口对口人工呼吸,的描述,.,祖国医学的,“,金匮要略,”,、,“,华佗医方,”,中也有,1800,年前类似,体外按压人工呼吸,的记载。,到了,15,世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。,1792,年首次在人身上实行了,有创正压机械通气,。因当初的技术过于粗 糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了,1827,年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,5,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,1929,年,JAMA,杂志上刊登了有关应用,“铁肺”,成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。,人工通气发展的各阶段,6,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了,20,世纪,50,年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。,1981,年,Sullivan,首次报告了用无创,CPAP,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。,我国的无创通气技术是从,近十年,左右发展起来,人工通气发展的各阶段,第一台无创呼吸机,二、那些疾病需要使用无创通气？,对主要的呼吸疾病适用无创通气的分析。,7,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,8,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,1.COPD,慢性呼衰急性加重,慢性阻塞性肺病,(Chronic Obstructive Pulmonary Disease),是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害,。,是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少,COPD,患者的生命或延长,COPD,患者生命。,此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成,PEEPi,，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。,有报告证明，在急性加重期，,PEEPi,平均为,6.52.5cmH,2,O,。因此，为克服,PEEPi,，所需呼吸功消耗要增加,435%,之多。,早期应用无创通气，选择,PEEP,值为,PEEPi,的,85%,以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。,常用双水平正压通气模式（,Bilevel,或,BiPAP）,吸气压力（,IPAP）8-25cmH2O，,根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高,IPAP,到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制,呼气压力（,EPAP）,一般稳定在2-4,cmH2O,水平,COPD,病人可能有内源性,PEEP，,在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%,1.COPD,慢性呼衰急性加重,10,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,PEEP,与,PEEPi,肺泡,肺泡内压,(PEEPi),肺泡内压,(PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,PEEP,与心脏,正压通气使回心血量减少，减低前负荷，,降低左心跨壁压,减低后负荷,对心肌收缩力无直接影响,(,除外原有心脏基础疾病,),1.COPD,慢性呼衰急性加重,12,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,2.,心源性肺水肿,临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类,.,心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭,常见于器质性心脏血管病或突然增加心脏负荷的各种情况,.,非心源性肺水肿的病因十分复杂,除急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),大家比较熟悉,心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一,.,PEEP,（,EPAP,）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气,/,血流比值，从而改善氧合,.,IPAP,的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合,多数研究认为低水平的,PEEP,（,5cmH2O,）能够改善基础心功能较差患者的心输量,但是,PEEP,过高反而会增加肺血管阻力。,CPAP,模式，治疗压力,5-10cm H2O,双水平模式,BiPAP/Bilevel (PSV+PEEP,或,S，S/T），,常用治疗压力：,IPAP 5-10cm H2O，EPAP0-5cm H2O,对于使用,CPAP,模式后，改善不明显的病人可以试用,BiPAP,模式,可以使用鼻罩，若张口呼吸漏气，可以改用面罩,ARDS,有效率在50%左右,不常规推荐应用,病因的异质性决定了对治疗的反应性,2.,心源性肺水肿,14,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,3.,重症支气管哮喘,严重哮喘发作时的,PEEPi,可达,9,19cmH,2,O,，无创通气加用外在,PEEP,可有效对抗,PEEPi,，当,PEEP,为,7cmH,2,O,时，小支气管可扩张,1mm,，中等支气管可扩张,2mm,，可以明显减轻气道阻力。,无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。,多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如,COPD,多，尚有待于今后的进一步实践。,15,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,4.,手术后呼吸功能障碍,胸部、上腹部手术后患者,FVC,、,FRC,以及,PaO,2,降低，无创通气可增加,FRC,，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。,CPAP,模式7.5-10,cm H2O,双水平模式,BiPAP/Bilevel (PSV+PEEP,或,S，S/T），,常用压力：,IPAP 10cm H2O，EPAP 0-5cm H2O,主要用于颅脑、胸腹部手术、创伤或大面积烧伤病人,在拔管后立即或不久即开始无创通气，持续过渡到间歇应用，再停止,术前应用改善心肺功能和手术耐受,16,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,5.,有创通气撤机过程中,有创通气在去除人工气道后，用无创,“,序贯,”,通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。,国外及国内朝阳医院的研究都证明，当,COPD,患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。,当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。,17,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,6.,阻塞性睡眠功能障碍（,OSAS,）,OSAS,患者单独应用,CPAP,即可，对于伴有呼吸肌疲劳或中枢性睡眠呼吸暂停患者可采用,PSV+PEEP,的方法。,CPAP,对于,OSAS,的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。,18,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,7.,其他呼吸系统障碍疾病,重症肺炎、急进性肺间质肺炎；,胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；,肌病,肌肉萎缩性疾病,非,Duchenne,性肌病,神经系统疾病,运动神经元病,脊髓灰质炎,多发性硬化,胸廓畸形、肺叶切除、结核后,高度肥胖（肥胖低通气综合症）,免疫缺陷并发症（爱滋病肺、甲状腺功能低下等）,病情描述常用名称含义,急性呼吸衰竭：,任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：气急明显；,PaO250mmHg,；,pH,值下降。,以成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）为代表。,慢性呼吸衰竭：,指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。,以慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）为代表,型呼吸衰竭：,又称低血氧性呼吸衰竭，,PaO260mmHg,；,型呼吸衰竭：,又称高碳酸低血氧性呼吸衰竭，,PaO250mmHg,。,无创通气技术的应用,呼吸道疾病,肺实质疾病,肺间质疾病,胸膜疾病,其他,慢生支气管炎,支气管哮喘,支气管扩张,支气管肺癌,肺气肿,肺脓肿,肺炎,肺间质纤维化,气胸,胸腔积液,胸廓畸形 重症肌无力,肺血管疾病 呼吸中枢损伤,21,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的临床益处,22,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的临床作用,三、无创通气同有创通气的区别,了解两种通气方式之间的区别、益处、缺点。,23,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,24,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别：,呼吸机与患者的,连接方式不同,无创通气：,以口,/,鼻面罩和患者相连,有创通气：,需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,25,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,有创通气所面临的挑战,创伤性,病人依从性差,高感染率：呼吸机相关肺炎（,VAP),、鼻窦炎,并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管,-,食管瘘等,医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作,呼吸机依赖,费用昂贵,26,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气明显益处,非创伤,感染率低，几乎没有,VAP,直接损伤轻微，并发症少而轻,保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受,使用方便，可以随时上机，随时撤机,辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短,ICU,住院时间,明显减少插管率,四、无创通气的模式及参数,了解通气模式的含义、工作原理、主要参数的含义,27,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,常见的通气模式,CPAP:,持续气道正压通气模式,S,：自主呼吸模式,ST,：自主呼吸,/,时间控制,T,：时间控制通气,Patient,Machine,Spontaneous Triggering/Assist,Spontaneous Timed /Assist Control,Timed triggering/controlled,29,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,双水平气道正压通气,（,Bilevel positive airway pressure,，,VPAP,）,IPAP,:,I,nspiratory positive airway pressure,吸气相正压,EPAP,：,Expiratory positive airway pressure,呼气相正压,VPAP,在一定程度上可以看成是,PSV,（,PCV,）,+PEEP,、,PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP,潮气量,=,病人努力,+,支持压力（,PS,）,弹性阻力,气道阻力,V,T,= Effort+PS - R,els,- R,res,30,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,COPD,、哮喘、,OSAS,、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的,PEEP,，其目的是对抗,PEEPi,、扩张气道、减轻肺水肿。,PSV:,为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。,31,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,VPAP,：双水平气道内正压,32,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,双水平无创呼吸机的支持压力（,PS,）,IPAP=15cmH2O,EPAP=5cmH2O,PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,33,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,支持压力与潮气量,Ti Control,TM,Ti Max : Manages late cycling,which may be caused by high airway resistance in COPD patients or high leak.,Ti Min : Manages early cycling.,Particularly in restrictive patients, early cycling may pose a problem.,Rise Time = Min Range is Min (90) 900ms,-Rise Time-,EPAP,IPAP,100 to,900ms,Inspiratory Time = 1.3 sec.,RR 20,吸气触发敏感度调节,3 Trigger sensitivities,High:,Very sensitive,Med:,Default,Low:,Less sensitive,Low,Medium,High,3 Trigger sensitivities,*,High:,2.5 L/min,Med:,4.5 L/min,Low:,7.5 L/min (0.5 L/min),呼气触发敏感度调节,3 Cycle sensitivities,High:,Quick to cycle,Med:,Default,Low:,Slow to cycle,Low,Medium,High,3 Cycle sensitivities,High:,33% of peak inspiratory flow,Med:,25%,Low:,18%,Low,Medium,High,38,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,BiPAP,与有创呼吸机,BIPAP,的区别,BiPAP,：,Bilevel positive airway pressure,，,BIPAP,：,Biphasic pisitive airway pressure;,五、无创通气的实施标准与适应证,实行无创通气的条件、禁忌症、适应症,39,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,40,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,神志清楚，合作治疗,无需气道保护（气道分泌物、误吸）,血流动力学稳定,无影响使用鼻,/,面罩的面部损伤,合适的鼻,/,面罩,实行无创通气的基本条件,41,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,1,、任何轻中重度急性呼衰（,PH,大于,7.25,）,2,、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气,3,、预防呼衰：如外科术后支持,4,、各种呼衰拒绝有创通气者,5,、无禁忌证者,无创通气的适应证,42,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,:,呼吸心跳停止,自主呼吸微弱、昏迷,合并其他器官功能衰竭（消化道大出血,/,穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳,面部创伤,/,术后,/,畸形,误吸的可能性极高,不合作,43,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,相对禁忌症,:,严重低氧血症（,PO,2,45mmHg,）,严重酸中毒 （,PH,7.20,）,气道分泌物多,/,排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重肥胖,上气道机械性阻塞,六、无创呼吸机操作技巧,44,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,Reasons for low use of NIV in acute hospitals,US survey,Physicians lack of experience,Equipment not appropriate,Other,Poor previous experience,Hospital staff inadequately trained,Maheshwari et al Chest 2006:129: 1226-33,0,10,20,No. of responses,用 不 好,！,不 好 用,！,46,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创呼吸机与病人的连接,47,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,（一）充分了解和熟悉机器,了解和熟悉机器原理及操作,无创通气治疗预案,强烈建议医务人员亲自体会,48,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,（二）选 择 合 适 的 病 人,适合进行无创通气的患者,可以尝试无创通气的患者,不宜行无创通气的患者,病人上机指征（时机）：,轻到中等程度的呼吸困难，,呼吸频率,25/min,但小于,35,次,/,分,动用辅助呼吸肌,胸腹矛盾运动,pH,7.30,，,PaCO,2,45mmHg,，但, 60-70mmHg,SpO,2,90%,选择正确病人：,早期发现患者辅助通气的潜在需求,神志清楚，能够配合的患者,痰量不多，可自主有效咯痰患者,血流动力学稳定,掌握,VPAP,呼吸机的早期上机指征,49,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,（三）无创通气的操作,-,要点,第一步：与患者充分交流,第二步：适应性连机,第三步：参数调节,第四步：监测,50,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的操作,第一步,-,同患者充分交流,讲明接受无创通气的必要性,消除不良心理因素（恐惧、紧张）,叫患者平静放松呼吸,面罩时尽量不用口吸,鼻罩时要闭口呼吸,行无创通气后可能出现的问题及相应措施,漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用,尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰,教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530,分钟！,51,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的操作,第二步,-,适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位,检查呼吸机是否能正常运转,检查联接管，避免漏气,选择合适的鼻面罩,#,开机，初始通气参数的设置：,EPAP,：最低位置，,IPAP,：,8,12 cmH,2,O,联接氧气：将氧流量调节在,5L/min,左右,选择面罩：,鼻罩,Simplicity,口鼻面罩,Full Face Mask,全面罩,Total Face Mask,52,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的操作,第三步,-,参数调节,逐渐增加,IPAP,每次,13cmH,2,O,，最高不得超过,30cmH,2,O,26min,增加,1,次,直至呼吸平稳，达到,目标潮气量,逐渐增加,EPAP,至,47cmH,2,O,IPAP,随,EPAP,同步增加,根据,SaO,2,或,PaO,2,调节氧流量,氧流量不宜过大,53,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气的操作,第四布,-,上机后的监测,鼻,/,面罩与面颊接触部是否漏气,-,漏气的危害：影响人,-,机协调性,人,机协调性判断,主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致,望、闻、问、切,通气效果,及时调整、与患者交流,如何交流？,54,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,上机后的监测,通气效果判断,:,呼吸困难症状缓解,辅助呼吸肌动用消失,/,减少,调节,EPAP,可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰,监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢,SpO,2,及血气指标改善,55,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,上机后的监测,治疗无效的常见原因,:,患者不能耐受,病人的适应症不够,通气模式不适合,IPAP,、,EPAP,水平不合适,触发及切换不灵敏,排痰不畅,误吸,漏气过多,血流动力学不稳定,意识状态、基础肺功,能等过差,调整,还是,中止,56,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,中止无创通气的参考标准,通气,2,小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（,PCO,2,下降,16%,，,PH,7.30,，,PO,2,40mmHg,）,出现呕吐、消化道出血,气道分泌物增多，引流困难,出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现,原有的神智障碍应用无创通气,30,分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安,七、无创呼吸机使用过程中 常见问题的解决,57,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,58,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,VPAP,呼吸机使用中常见问题及解决,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,59,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,呼吸困难症状加重的常见原因,精神紧张、恐惧,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它,解决方法：,加强病人辅导和训练,仔细查体排除禁忌征,适当调整呼吸机参数,60,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,同步不良的常见原因,患者精神紧张心理暗示，安抚,漏气过大选择适合的面罩,机器故障测试压力、传感器,通气参数设置修改设定,61,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,低氧血症改善不明显的常见原因,EPAP,过低,IPAP,过低，使得监测到的潮气量过低,吸气时间？,氧流量或吸入氧浓度？,氧源？,分泌物？,解决方法：,适当提高,EPAP,水平，同时提高,IPAP,提高吸入氧流量,延长吸气时间,调整其它治疗措施,62,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系,63,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,CO,2,潴留改善不明显的常见原因,IPAP,过低，使得监测到的潮气量过低,死腔气量大,EPAP,过低,吸气时间过低,分泌物？,解决方法：,增大压差（增加,IPAP),，增加潮气量,适当增大漏气量，增加死腔冲刷：,打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩,在鼻面罩处接入,4-5L/min,的氧流量,采用,PEV,排气阀,适当提高,EPAP,，抵消,PEEPi,降低吸气时间,鼓励患者咳嗽排痰,64,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,无创通气总结,临床适应征非常广泛,特别适用于早期,/,慢性呼衰,早期介入辅助通气，使插管率明显降低,早期拔管成为现实，插管时间明显减少,有创通气的补充,65,VPAP III Enhanced ,ResMed 2005 September,THANK YOU!,